分析全麻中支气管痉挛的因素，探讨其处理方法。方法 通过查阅国内外文献，结合临床资料分析、归纳、总结做出一般性结论。结果术前有慢性呼吸道炎症、哮喘病史的患者由于麻醉机械或化学性等诸多因素的刺激而诱发支气管痉挛。及时恰当处理均可缓解。结论生物活性物质的释放、迷走神经兴奋、气道高反应患者，稍经激惹即可出现支气管痉挛。手控呼吸，地塞米松、氨茶碱、氯胺酮联合静脉用药，效果可靠。

　　支气管痉挛表现为支气管平滑肌痉挛性收缩,气道变窄,通气阻力骤然增加,呼气性呼吸困难,从而引起严重的缺氧和二氧化碳蓄积,处理不当可导致死亡。我院近年来处理6例全麻过程中发生的支气管痉挛,取得了一定的经验和教训,结合临床资料查阅了相关的文献现综述如下：

　　讨论

　　1、全麻过程中支气管痉挛的原因

　　由于支气管平滑肌受迷走神经和交感神经支配,刺激迷走神经能兴奋肥大细胞膜上的M受体,增加鸟苷环化酶的活性,促进三磷酸鸟苷转化为环磷酸鸟苷,加速生物活性物质的释放,引起支气管痉挛。更为重要的是:气道上皮下富含迷走神经传入纤维,尤其在隆突部位,一旦受到机械刺激,很容易引起迷走神经兴奋,使支气管反应性过度增高,引起支气管平滑肌收缩,从而发生支气管痉挛。

　　全麻过程中许多因素可诱发支气管平滑肌收缩,包括迷走神经兴奋、机械或化学刺激、组胺释放、药物直接作用等。气道高反应患者对这些诱因更为敏感。呼吸道存在慢性炎症或有哮喘病史的病人,其迷走神经张力增高,支气管平滑肌处于应激状态,稍经激惹即可出现支气管痉挛,此类患者称为气道高反应患者。医师观察到全麻气管插管后6.4％有哮喘病史患者出现哮鸣音,而正常患者只有2％出现。

　　本组属于气道高反应患者3例,呼吸道慢性炎症患者1 例;哮喘病史患者2例,其中1例因术前没有详细询问病史而漏诊,以致没有做好预防措施。硫喷妥钠通过释放环氧化酶产物前列腺素收缩支气管平滑肌,另有实验表明硫喷妥钠能使乙酰胆碱诱发的人离体支气管平滑肌收缩力加强。

　　琥珀胆碱能产生类过敏反应、释放组胺。本组病例大多使用硫喷妥钠,琥珀胆碱诱导,支气管痉挛的发生与这些诱导药物可能有关,由于术中使用了可使支气管平滑肌舒张的吸入麻醉维持,因而支气管痉挛大多发生吸入麻醉开始前和吸入麻醉结束后胆碱酯酶抑制剂新斯的明可兴奋胆碱能M受体,从而使支气管平滑肌收缩。

　　手术麻醉操作刺激咽喉、气管、支气管时,可直接诱发支气管痉挛,特别是在浅全麻下更容易发生。颈部手术及麻醉操作如气管插管、气管拔管、吸痰等机械性刺激也可直接诱发支气管痉挛。本组3例发生在吸痰(气管内)时,2例发生在气管插管后,与麻醉操作有时间上的相关性。

　　2、全麻过程中支气管痉挛的处理

　　对气道高反应患者,术前应常规使用抗生素、激素、支气管扩张药控制呼吸道炎症,改善通气功能,并应常规作呼吸功能检查。对此类患者麻醉手术过程中尽量减少对呼吸道刺激,避免使用可导致支气管痉挛的药物。术中一旦发生气道阻力短时间大幅度增高,排除上呼吸道梗阻,即应听诊两肺,如两肺满布哮鸣音则可诊断为支气管痉挛。发生支气管痉挛后,应立即查明原因,对症处理。麻醉、手术机械刺激引起的支气管痉挛,应立即停止刺激性操作,并积极实施综合治疗,包括药物治疗和呼吸管理。

　　氨茶碱可预防哮喘的急性发作,缓解支气管平滑肌的痉挛,但其毒性/ 治疗指数偏低,且不能增强β2 受体激动剂对急性发作支气管痉挛患者的治疗作用,临床应用时不可盲目加大剂量,以免出现毒副作用。激素类药物有减轻呼吸道粘膜水肿、抗炎、抗过敏、直接扩张气管平滑肌等作用,呼吸道炎症会使气道粘膜水肿,管径缩小。这类患者平滑肌稍微收缩即可使呼吸阻力明显上升,因此大多数医师把激素类药物作为预防和治疗支气管痉挛的一线药物。

　　β2 受体激动剂(肾上腺素、异丙肾上腺素、舒喘灵、特布他林等) 起效迅速,作用可靠,兴奋支气管平滑肌β2受体,使气管呈舒张状态,对已收缩的支气管平滑肌亦有舒张作用,同时对气道粘膜血管有收缩作用,可采用雾化吸入、皮下注射、静脉注射等给药方式。阿托品能降低迷走神经兴奋性,对支气管平滑肌亦有扩张作用。大多数麻醉药物能舒张支气管平滑肌,如异丙酚,氯胺酮、羟丁酸钠,地氟醚、氟烷、异氟醚、安氟醚、利多卡因、安定、咪啶安定、氟哌啶等,另外还有些麻醉科常用药物如硝普钠、硝酸甘油等也能舒张支气管平滑肌,其中以氯胺酮和吸入麻醉药作用最强。

　　本组全部患者均为联合用药,症状较轻者用氨茶硷+ 地塞米松,即能使病性缓解,中重度患者加用氯胺酮后缓解,我们观察到氯胺酮对麻醉过程中发生的支气管痉挛有一定的治疗效果,但应注意氯胺酮可能带来的不良反应,如呼吸道分泌物增多、狂燥、谵妄、神志丧失等。

　　在药物治疗的同时,良好的呼吸管理至关重要。有报道称当气道压力上升至60cmH2O时,用麻醉呼吸机每次约有气体未进入患者肺内。我们也观察到当气道压力很高时,呼出气体潮气量远较设定值为低,且SpO2呈逐渐下降之势。本组病例全部采用气管插管、手控呼吸。手控呼吸后患者SpO2都有不同程度的提高,从而为药物治疗赢了宝贵的时间。

　　总之,全麻手术过程中,很多因素可诱发支气管痉挛,且大多数发生在气道高反应患者,此类患者良好的术前准备非常重要,同时应加强麻醉药的选择和麻醉管理,以降低支气管痉挛在麻醉中的发生率。本组1例患者麻醉前漏诊了哮喘病史,麻醉过程中使用了可引起支气管平滑肌收缩的药物,导致支气管痉挛的发生,教训是深刻的。