一、定义：

　　家庭营养(Home Nutrition)：专业营养支持小组的指导下，病情相对平稳的病人在家中接受营养支持。

　　家庭肠内营养(Home Enteral Nutrition HEN)：指由于各种原因不能进食或正常饮食不能维持身体代谢和生长发育需要而必须通过额外的途径或补充特殊的营养制剂以摄取足够的热量和各种营养素以满足机体细胞维持功能、结构和代谢的需要。通常这些病人需住院接受治疗，随着肠内营养制剂和医疗技术的发展，对大部分病情平稳而住院仅仅需要肠内营养的病人来说，可在家中进行肠内营养支持，即家庭肠内营养。

　　家庭肠外营养(Home Parenteral Nutrition HPN)： 技术要求较高，并发症较严重，需要专业人员的密切监测。使用较少。

　　二、家庭营养支持的优势：

　　在家中进行营养支持不仅可以大大减少费用，更重要的是减少医院环境的刺激，减轻焦虑，改善睡眠，和家人一起生活，提高了生活质量。

　　三、使用家庭肠内营养应满足以下5个条件：

　　1、预期肠内营养的时间在1个月以上;

　　2、家庭肠内营养必须在医院开始，并在耐受良好1周后开始家庭肠内营养。

　　3、病人的疾病已完全稳定可以接受家庭治疗。

　　4、病人或家属在出院前得到足够的肠内营养方面的培训;

　　5、社会和家庭环境能保证家庭肠内营养安全实施。

　　四、哪些病人适合家庭肠内营养?

　　1、意识障碍病人 病人意识丧失，不能自觉进食，而胃肠功能正常，可通过鼻胃管或经皮胃造口管定时注入营养液或家庭自制的食物匀浆。

　　2、口腔颌面部肿瘤影响进食的病人。

　　3、吞咽困难的病人，鼻咽部肿瘤放疗后，颈部肌肉僵硬，吞咽反射丧失，食管胃术后食管气管瘘或食管狭窄，可经皮胃造口管定时注入营养液或家庭自制的食物匀浆。

　　4、严重营养不良的病人，这类病人往往全身状况差，食欲差，虽能进食，但食物的质和量不能保证，自然饮食不能维持体重时应给予肠内营养补充，可选择口服补充营养素或经管饲营养。

　　5、胃肠功能障碍的病人 普通饮食不同完全消化或吸收，必须摄入预消化过的营养物质或经过特殊处理的商品营养。常见的胃肠功能障碍有：

　　⑴ 短肠综合征，由于各种原因小肠被切除，使剩余的小肠长度不足1米，正常饮食不足于满足机体的需要，必须摄入易消化易吸收的商品营养。

　　⑵ 慢性肠道疾病 如Crohn’s，溃疡性结肠炎活动期，为减少食物的刺激，帮助肠道功能恢复，可给予肠内营养。严重的放射性肠炎，普通饮食会出现腹泻，不能维持体重时需要肠内营养支持，严重者甚至需要肠外营养支持。

　　⑶胃排空障碍、胃瘫的病人 可通过跨越胃幽门的小肠营养管给予肠内营养。

　　⑷上消化道梗阻的病人 可通过跨过梗阻部位的喂养管给予营养支持。

　　五、 肠内营养途径的选择 ：

　　根据需要肠内营养支持时间的长短和疾病情况可选择不同的途径。短期可选用鼻胃管或鼻肠管，它们是无创的，费用也低，但因为管子对鼻咽部的压迫和刺激，很多人不适应。需长期肠内营养的病人可选择在胃镜辅助下经皮放置胃造口管(PEG)或直接手术放置胃造瘘管。对胃幽门梗阻或胃排空障碍、意识障碍的病人可经PEG放置空肠喂养管(PEJ)或术中直接放置空肠造瘘管。对一些胃肠功能正常意识清楚地病人也可口服补充营养液。

　　六、 营养液的选择：

　　根据病人的病情和胃肠道的功能选择合适的营养液。对胃肠道功能正常而仅仅是吞咽功能障碍的病人可家庭自制匀浆饮食，可将食物如肉、鸡蛋、新鲜蔬菜搅碎煮熟，用注射器定时注入胃内，但须注意不要将喂养管堵赛。视情况可用单层纱布将大的颗粒去除。对胃肠功能轻度障碍的病人可选择整蛋白型的商品营养液，如立适康、能全力、瑞素、安素等。对胃肠道消化吸收功能很差的病人须选用肽类的营养液如百普力、百普素。营养液的配制商品营养有水剂和粉剂，水剂使用前直接摇匀，粉剂现配现用，一般根据说明一次配250ml-500ml为宜。尽可能配制均匀，无硬块可或大的颗粒，否则须用单层纱布将大的颗粒过滤。家庭自制营养可将一天的食物搅碎煮熟，放在冰箱备用。适当添加果汁和牛奶等。

　　七、 喂养方式：

　　有定时推注(bolus feeding)、重力滴注(gravity feeding)和输液泵滴注(pump feeding)。根据病情不同，有些病人需完全依靠肠内营养，有些是口服饮食的补充，一些病人还必须肠外营养的补充。病人应遵照医嘱摄入足够的营养。根据病情，可采用分次投给的方法，即用注射器一次给与150-300ml的营养液，每天6-8次。或采用循环重力滴注或持续重力滴注的方法。循环滴注一般选择白天，便于护理，白天需要工作者也可选择夜间。对胃肠功能差的病人可选择24小时持续滴注，有条件者最好用滴注泵控制速度。

　　八、 一些并发症的处理：

　　肠内营养易出现的问题有：腹泻(拉肚子)、腹胀、便秘。

　　腹泻的原因很多，最常见的原因有输注速度过快，肠道来不及吸收;营养液在配制过程中污染，营养液的温度过低或过稀;其次胃肠功能障碍，分泌的消化液或消化酶不足，不能将营养液进一步消化为可吸收的成分;而且，全身情况差，如严重低蛋白血症造成肠道水肿等亦可造成腹泻。对策：根据医嘱配制合适的浓度，配制过程应注意清洁卫生，严格消毒;营养液要保持适当的温度，从冰箱拿出来的营养液要加温，冬天营养液要采用各种方法保持温度在30-40?度之间，可根据情况采用热水袋、热水瓶或从医院购买专门的加热器，对胃肠功能差，消化酶不足的病人可根据医嘱添加消化酶制剂，全身情况差的病人最好入院治疗。轻度的腹泻可很快改善，严重而持久的腹泻需要咨询医生，服用抗腹泻药物，如复方苯乙哌啶等，必要时入院治疗。

　　腹胀是指消化道积气积液，不能有效排空。常见的原因有营养液污染，细菌将营养液发酵，产气增加，营养液输入过快，胃肠道来不及排空，胃肠道动力障碍，不能将食物往下推移，或胃肠道存在各种原因导致的梗阻。对策：控制输入速度，尤其是经空肠输入者，必要时采用输液泵，同时保证营养液无污染，对胃排空障碍的病人轻者可服用胃动力药物促进胃排空，重者应采用经肠的喂养管。存在病理性梗阻的病人必须住院治疗解除梗阻。

　　便秘是由于营养液中缺乏膳食纤维或者摄入的水分不足，大便干结，同时一些不好的排便习惯也有关。对策：调整营养液的配方，增加膳食纤维的摄入，增加蜂蜜以润滑肠道;增加水分的摄入;养成定时大便的习惯。出现便秘时可用手掌顺结肠运动方向按摩腹部，帮助排便，严重的便秘可服用药物通便或灌肠。

　　九、 常见故障的处理：

　　肠内营养期间常见的故障有管道移位、堵塞、脱落、断裂等。

　　管道移位

　　管道移位是指喂养管由于牵拉、剧烈咳嗽、呕吐、或固定不牢固等原因导致管道移出，对此应在管道与身体接触的部位做好标记，胃管移位可自行用手将其送回胃内;而肠内管道若移位到胃内可能会由于本身的疾病而引起一些不适，如胃排空障碍的病人会出现胃胀，必须到医院在胃镜的辅助下重新放回胃内。

　　管道脱落

　　长期家庭营养支持的病人鼻胃管脱落者可自行缓慢插回胃内，犹如吞咽面条，但一些不能忍受鼻咽部刺激的病人往往不能完成，可到附近社区医院重新插胃管。鼻肠管脱落必须到专门的医院重新放管，胃造瘘管或肠造瘘管脱落将管道冲洗干净后顺着瘘口缓缓放入后再到医院处理，以免瘘口收缩，影响放管。

　　管道堵塞

　　管道堵塞最常见，与管道的粗细、营养液的粘稠度、给药等有关，而管道恰当的冲洗是非常重要的。一些病人胃肠功能完全正常，可以接受家庭自制饮食，当往往容易引起管道的堵塞，必须将食物完全搅碎，制成匀浆，用纱布将大颗粒过滤。在每次输入营养液前后均须用30ml温开水冲管，防止管道堵塞。需经喂养管给药时需将药物碾碎，加水溶解，给药前后均须用30ml温开水冲管。一旦堵塞可用温水反复冲洗，但须防止压力过大导致管道破裂，不能疏通者须重新放管。

　　管道断裂或渗漏

　　管道堵塞反复冲洗若压力过大可导致管道破裂，而管道由于本身材料使用时间过长或不正确的护理亦可引起管道断裂或渗漏，一旦如此，应及时更换管道。

　　十、 家庭肠内营养期间的自我监测：

　　家庭营养期间必须监测每天的摄入量和大小便情况，一般成人摄入30-35大卡/公斤体重，如一个60公斤的人一天应摄入1800-2100大卡左右，一般营养液为1大卡/ml，所以一般需要4瓶营养液(2000ml)。同时补充1000ml左右的水分以保证水分的需求，对活动量大的病人还要适当增加，而对卧床的老年人要适当减少。监测每天的小便量，一般维持在1000-2000ml/天。尿量少不利于将身体的代谢产物排出，时间长了会引起肾脏的中毒。尿量少往往说明水分的摄入不足，需要增加水分的摄入。体重的监测：每周固定一天的早晨测体重一次。正常情况是体重稳定或缓慢增加。体重明显增加应首先排除水肿，可用手指按压踝部，注意有无凹陷。体重持续下降应与医生联系，重新调整营养液配方。定期复查血液指标，了解蛋白水平和电解质水平。

　　十一、 肠内营养的停止：

　　当疾病好转，营养改善，口服饮食能满足需要时可在医生的指导下逐渐停止肠内营养。喂养管可试行夹闭一段时间后拔除。鼻胃管和鼻肠管可自行拔出，拔除时需将管道夹紧，管道末端到咽喉部时要屏气，防止管道内液体滑入气管。胃造瘘管和空肠造瘘管应在医院在胃镜的辅助下拔除。

　　十二、 展望：

　　一些发达国家开展肠内、肠外营养较早，HEN非常普遍，同时涉及HEN的研究相应增加。而国内社区发展不够完善，肠内、肠外营养仍处于摸索阶段，相信随着我国经济的增长和医疗水平的提高，尤其是营养支持水平的提高，将使肠内营养支持能在家庭中安全进行。随着医疗体制的改革、医疗资源的限制和人们对生活质量的要求，将有更多的患者选择HEN。家庭营养支持小组的管理对于HEN的成败将起至关重要的作用，合理、有效地管理将使HEN得到迅速发展。