一、胎心监护的重要意义

　　1、可以较客观的判断胎儿宫内安危情况，给临床提供正确的决策。

　　2、在医患矛盾日益激化的今天，必须提供更多辅助依据举证处理的正确，而胎心监护图在产科就是最重要且最常见的证据之一。

　　二、几个基本定义

　　1、胎心率基线：是指在无胎动和无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。正常120～160 bpm。

　　2、胎心率的摆动幅度：是指胎心率上下摆动波的高度，其变动幅度正常值为10-25bpm。

　　3、胎心率的摆动频率：是指1分钟内胎心波动的次数，正常为≥6次。

　　4、胎心率的一过性变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激后，胎心率发生暂时性加快和减慢，随后又恢复到基线水平，称为--。分为加速和减速两种情况，是判断胎儿安危的重要指标。

　　三、预测胎儿宫内储备能力的方法

　　(一)无应激试验(NST):是指在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿的储备能力。于34周以上进行。

　　1、反应性型

　　① 胎心率基线120～160 bpm;

　　② 20分钟内至少有3次以上伴随胎心率加速的胎动;

　　③ 胎动时胎心率加速幅度≥15 bpm，持续时间≥15秒;

　　④ 胎心率基线长期变异振幅6-25bpm，周期3-6次M分。

　　⑤ 除遇见伴有胎动的“V”型减速(type-o-dip)外，通常的自发宫缩不出现减速现象。

　　⑥
出现胎儿醒睡周期(20-40分钟)，如监护时间内无胎动及加速，通过外界刺激或其他方法唤醒胎儿，重复20分钟而出现胎动及加速者，仍可诊断为反应型。

　　2、无反应性型

　　①胎心率基线>160bpm或<120bpm ;

　　②监护20-40分钟无胎动或胎动时无胎心率加速， 经刺激后胎心率仍无明显加速;

　　③伴胎心率基线长期变异减弱或消失，振幅小于 5bpm，周期小于3次M分;

　　④胎儿醒睡周期不明显;

　　⑤须排除镇静、降压药物的影响。在未用镇静、降压药物外一般情况下很少60分钟不发生胎动。

　　3、可疑型 符合下列任何一条应列为NST可疑型：

　　①在20分钟内仅有1次或1次以上伴胎心率加速的胎动;

　　②胎心加速幅度<15bpm，持续<15秒;

　　③基线变异减弱;

　　④胎心率基线120～160 bpm;

　　⑤存在自发性变异减速。

　　意义及评价

　　有反应型

　　① 胎动时胎儿中枢神经兴奋 → 生理反射性胎心率↑，提示胎儿宫内情况良好，提示胎儿

　　中枢神经系统发育良好，99％以上的胎儿在一周内是较安全的。

　　② 但高危妊娠也存在假反应型，尤其在妊高征、过期妊娠、FGR。

　　③ 重复NST次数，每周1-2次。

　　④ 联合BPS、B超及脐动脉血流检测。

　　⑤ 必要时CST检测胎儿宫内储备功能。

　　无反应型

　　①提示胎儿窘迫，无反应型NST约有20％的胎儿预后差。但需排除孕妇使用镇静剂，胎儿睡眠情况，胎
龄<37W，过久仰卧，饥饿，胎儿中枢神经系统畸形。

　　②无反应型本身不是手术指征，但NST无反应型同时出现胎心率↓，或基线呈平静型，代表胎儿有极大危害，应及时处理。

　　③注意假无反应型，约占2.1％。

　　④予以BPS或输氧后复查NST

　　⑤减速型NST 与脐带异常、羊水过少、巨大儿有关;

　　⑥正弦型胎心率 胎心率基线120-160次/分，伴有规则的波状摆动，摆动幅度5-10bpm，没有正常胎心率差异的反应性。可出现胎心在重度贫血和高排心量心衰、重度低氧血症和酸中毒，孕妇运用麻醉镇静剂、羊膜炎等病例，是胎儿濒死的信号。

　　(二)宫缩负荷试验(CST)或催产素激惹试验(OCT)是诱发宫缩后用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。诱发方式：静滴缩宫素，乳头刺激法。

　　宫缩应激试验的诊断标准:

　　1、阴性--无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好，一周内无胎儿死亡危险;

　　2、阳性--超过50％宫缩有晚期减速，宫缩频率少于10分钟3次。

　　3、可疑阳性―有间隙的晚期减速或有明显的变异减速;

　　4、可疑的过度刺激―宫缩频率>1次/2分钟，或每次宫缩持续时间>90秒，且每次宫缩胎心均减速。

　　意义及评价

　　①当胎儿具有一定的代偿功能，宫缩时供氧的一时性减少，并不会引起胎儿心脏活动的改变。

　　②当胎儿有慢性低氧血症如妊高征、过期妊娠ICP、FGR、脐带因素、羊水过少、脐带异常宫缩时胎儿体内O2↓→副交感神经兴奋→晚减或可变减速。

　　③当胎儿有重度缺氧，处于濒死状态时→对外界刺激毫无反应能力→基线率平静。

　　④4％可发生持续性宫缩，应严密观察。

　　⑤强调动态监测。

　　⑥胎心监护与脐带异常 脐带缠绕时胎心监护图形多样化取决是否存在脐带受压 是否导致胎儿严重缺氧和短暂缺氧。

　　四、Fischer评分;

　　指标

　　0分

　　1分

　　2分

　　评分

　　基线(

　　<100或>180

　　100-11，161-180

　　120-160

　　变异幅度

　　<5

　　5-9或>30

　　10-30

　　变异频率

　　<2

　　2-6

　　>6

　　加速

　　无加速

　　1-4

　　>4

　　减速

　　晚减或重度变异减速

　　轻度变异减速

　　无减速

　　上述结果相加，小于4 分为阳性 ， 5-7分 为可疑阳性， 8-10分为阴性。阳性提示宫内窘迫。阴性提示宫内安全。

　　五、胎心监护的观察要领

　　1、要继续观察的征象：在监护中出现下列征象之一者，便应作为继续观察的对象：

　　①产程初期出现早期减速型。

　　②胎心率基线波动在160次/分或110～120次/分左右。

　　③易发生仰卧位低血压综合征者。

　　④轻度变异减速型中偶见晚期减速型者。

　　⑤经改变体位或吸氧后即可消失的晚期减速型者。

　　⑥宫缩过强(子宫内压>55-80mmHg)，过频(宫缩5-6次/10’)

　　2、警戒征象：具有下列任何一项者即可疑胎儿缺氧、有胎儿窘迫可疑的表现：

　　①胎心率基线进行性升高，特别是170-180次/分。

　　②连续1-2小时不出现伴随胎动的加速(要除外用镇静、麻醉剂)。

　　③频发的轻度变异减速(频发>宫缩30％)，并且逐渐向重度发展的征象。

　　④出现或大或小的晚期减速型，心动过速可有可无。

　　3、严重征象：相当于胎儿低氧血症，即胎儿可能已发生组织代谢障碍者，其征象有：

　　①胎心率基线由正常范围进行性减速达100次/分或进行性增速>180次/分。

　　②在正常宫缩的情况下，晚期减速连续出现三次或频发>20％

　　③变异减速逐渐加重，或频发>30％

　　④晚期减速或变异减速合并变异减少或消失者

　　⑤减速型NST并有CST(+)者

　　⑥正弦型