肾结核发病率近年有明显回升趋势，由于早期诊断率极低，多数结核临床确诊时已经发展为肾皮质多发脓腔形成，集合系统受累，或并发输尿管结核病变，进而累计膀胱。后腹腔镜下肾切除术治疗结核肾病例选择标准与开放手术基本相同，所有患者术前需常规行IVU、肾图及上腹部CT等检查，以了解患肾病变情况及对侧肾脏功能,明确手术指证。对于肾脏破坏严重或肾脏失去功能，或并发输尿管结核者需要切除结核肾。由于结核肾病程长，常伴有严重的肾周围炎症，肾周脂肪与肾蒂处多有广泛粘连，患肾内脓液较多，压力高，皮质菲薄，在腹腔镜下游离时，特别是采用钝性分离，易造成肾包膜的撕裂，导致脓液外渗。而且肾周及肾蒂处广泛粘连，正常解剖结构紊乱，腹腔镜下分离困难，出血较多，手术转开放比率较高，曾被认为是腹腔镜手术的相对禁忌证。随着腹腔镜技术的进步与医生手术经验和技巧的提高，越来越多的报道指出，后腹腔镜下结核肾切除术同开放手术相比，具有创伤小、出血少、病人恢复快的优点，现已可能成为切除无功能结核肾的首选方法。
　　
　　腹腔镜下肾脏切除可选择多种途径，如类似肾癌根治的肾周筋膜外切除，保留肾周筋膜在肾周脂肪囊外切除，切开肾脂肪囊在肾脏表面游离的单纯性肾切除，还有张旭等报道的肾包膜下切除。肾结核周围炎的特点是越接近肾脏表面炎症越重，远离肾脏处炎症较轻。但因炎症刺激使肾周筋膜与腹膜粘连较重，难以分开，强行分开有腹膜破裂污染腹腔的危险，因此不建议在此层面分离。国外学者也有紧贴肾包膜外游离的报道。笔者发现选择在肾周脂肪囊外和肾周筋膜间相对无血管间隙进行分离相对较为容易，虽有粘连但并不困难，如遇严重粘连，用超声刀紧靠肾脏脂肪囊便面切割可有效保持在此间隙手术。分离时要有耐心，细心解剖，一般均能游离完整的肾脏与包被的脂肪囊。况且腹侧面为长期炎症刺激增厚的肾周筋膜和腹膜，一般不容易穿破，此层面方便做稍钝性游离减少腹腔内肠道等副损伤的风险。而且此间隙与肾脏尚有一定距离，术中不易损伤肾实质，避免肾内干酪样物质溢出而污染手术区域。而且手术开始进入肾周筋膜后首先在此层面分离出一“隧道”，并不做太广泛的游离，离断肾血管后再进一步在此层面扩大分离范围。若处理血管后再分离此层面则因为气腹压力关系不易分离。
　　
　　肾蒂处血管的分离和处理是结核肾切除的难点和关键。首先正确判断肾蒂位置，除常规方法外，术前仔细阅片对比肾动脉与肾门处增大的淋巴结的相对位置可帮助快速寻找出肾动脉。另外，因为长期炎症刺激肾门处组织更脆，极易出血，此处一般不适宜做过多钝性分离，一般以超声刀做锐性游离为主。对于淋巴结阻挡影响分离者，必要时超声刀横断淋巴结，或在其近端（肾动脉主干）或远端（肾动脉进肾分支）处仔细分离寻找。虽然困难，本组除早期2例渗血严重分离失败中转开放外，所有病例均成功分离出肾动脉。肾静脉因为较为深在，受炎症刺激影响更为明显，其分离较动脉更也为困难，本组有3例在肾脏完全游离完毕后使用直线切割器切断肾静脉和周围组织。笔者建议，为手术安全考虑，为防止分离过程中的肾静脉的撕裂和出血，直线切割器虽然较为昂贵，在有些情况下不失为一理想选择。
　　
　　术中保持标本的完整性对预防结核菌播散和切口愈合非常重要。除了术中尽量在肾周筋膜下分离，远离肾脏表面，防止误伤肾脏以及输尿管末端钛夹夹闭外，取出标本时也需小心谨慎，延长切口长度需大小合适，不能为了一味追求“微创”而忽视无菌原则，建议将标本放入标本袋后一同取出。
　　
　　该术式利用肾周脂肪与肾周筋膜间的间隙避开了肾周粘连，节省了手术时间，也不容易误伤肾脏和腹膜。本组资料提示该术式出血少，不容易损伤周围脏器，尤其适于粘连严重的炎性肾脏，能理想地游离粘连严重的结核肾,进一步拓宽了腹腔镜治疗肾结核的指征。我们认为,后腹腔镜结核肾切除术与开放手术相比，创伤小，恢复快，并未造成更多的手术并发症，是结核肾切除理想的外科治疗方法。