1、慢性二尖瓣关闭不全病理生理

二尖瓣关闭不全的主要病理生理改变是二尖瓣返流使得左心房负荷和左心室舒张期负荷加重。左心室收缩时，血流由左心室注入主动脉和通过关闭不全的二尖瓣进入阻力较小的左心房，流入左心房的返流量可达左心室排血量的50％以上。

左心房压力的升高可引起肺静脉和肿毛细血管压力的升高，继而扩张和淤血。同时左心室舒张期容量负荷增加，左心室扩大。二尖瓣关闭不全患者晚期可出现肺动脉高压和全心衰竭。然而，典型的慢性二尖瓣关闭不全患者自觉症状轻，发展缓慢，一旦病情加重预后将不堪设想[3]。

　　所有的病理生理变化将导致心脏扩大，瓣叶返流量越来越大。有些重度二尖瓣关闭不全患者虽然反流量大，但是由于代偿机制或者患者本身已经适应了返流，患者可以仅有轻微的临床症状，甚至不伴有临床症状、左室功能不全，即EF值尚在正常范围内[5,6]。然而无论如何，二尖瓣关闭不全是一个进展性的疾病，其反流量每年平均增加7.5ml。

　　2、二尖瓣关闭不全早期手术治疗

　　2.1早期手术的必要性

二尖瓣关闭不全主要病理改变是造成左心室过度负荷、左心室扩大及功能损害，而较少伴随肺循环回入左心障碍，只有晚期左心功能低下明显、左心房继发性扩张后才表现肺淤血而产生活动性心悸、胸闷等活动耐量下降的临床症状。二尖瓣关闭不全患者的临床症状明显时多已经存在严重的左心功能损害，对心外科近远期手术疗效，尤其是修复手术的实施产生不利影响。

在无症状患者，早期手术治疗是首选的方法。如果患者明确无症状且左室大小及功能正常则应随访观察，当预计术前评估修复手术成功率>90％时，可行预防性手术。某些资深二尖瓣修复中心证实手术治疗无症状重度二尖瓣关闭不全的病例可获得最佳的近远期效果且手术风险<1％，瓣膜修复成功率>80％，他们着重提出了早期判断和评估二尖瓣反流的重要性。

　　目前二尖瓣关闭不全手术治疗方法分为三类：

　　(1)二尖瓣成形术。

　　(2)保留瓣环的二尖瓣置换术。

　　(3)不保留瓣环的二尖瓣置换术。

　　2.2手术方式的选择

　　对于早期手术，二尖瓣瓣膜成形修复较之瓣膜置换术有更为确定的益处，因为瓣膜置换常导致更高的术后死亡率，而瓣膜成形修复的术后风险更低、生存期更长，并减少再发生心衰和卒中的可能性。伴有二尖瓣脱垂的退行性二尖瓣关闭不全要优先考虑早期的瓣膜修复手术。

　　二尖瓣成形术具有如下优点：

　　(1)避免长期抗凝治疗：

　　(2)减少细菌性心内膜炎的风险;

　　(3)通过保留瓣膜装置而保护左心功能;

　　(4)避免瓣膜置换导致的并发症，如溶血、血栓形成和栓塞等;

　　(5)避免生物瓣的衰败：

　　(6)经济费用节省。

2003年，加拿大的胸科医生David[10]等人分析了488例二尖瓣关闭不全成形术后的二尖瓣脱垂患者，目的在于对比无症状重度二尖瓣关闭不全与有症状重度二尖瓣关闭不全患者的二尖瓣成形术预后。其中包括无症状或轻微症状的患者199人，以及手术时有症状的患者289人。

随访的统计结果表明，无症状重度二尖瓣关闭不全患者术后10年生存率较有症状的重度二尖瓣关闭不全患者高，分别为92％，73％。因此他们得出结论，对于无症状的重度二尖瓣关闭不全患者，特别是经食管超声确认瓣膜成形术可行的病例，二尖瓣成形术可以降低这类人群的术后患病率和死亡率。

　　尽管，二尖瓣成形术是一种有效的治疗方法，但是，二尖瓣成形术适应证涉及到病变瓣膜病理改变程度、病因、心功能状态等多方面因素，依据临床实践经验多认为在下述情况应放弃二尖瓣成形修复意向，包括：

　　(1)二尖瓣各结构广泛纤维化及钙化，瓣下结构严重融合，二尖瓣前叶严熏病变已形成活动度严重受限和面积缩小。

　　(2)二尖瓣膜已有既往手术史。

　　(3)二尖瓣各结构严重病理变化已有50％以上，同时在心脏伴有其他瓣膜需行人工瓣膜置换术。

　　(4)术前有严重左心室功能损害或复杂心脏畸形，二尖瓣成形术不能在短时间内完成，可能导致体外循环及心脏停搏时间明显延长。

　　(5)术者依据自身经验不能较好确定二尖瓣成形修复方法和术中近期效果，而对远期血流动力学稳定有怀疑。

　　另外，是否施行手术还应综合考虑：

　　(1)超声心动图。较好地运用超声心动图对二尖瓣功能和病变的评断，适当掌握手术时机和正确施用成形手术技巧是相互并联的连带环节。其对于极可能二尖瓣成形的预计准确率约95.8％，可能成形的预计值约83％，判定瓣膜质地很差而难以成形的预计值为93％，外科医生应熟悉超声心动图图像和各检测值意义，认识不同二尖瓣病变表现，与超声心动图医生认真合作才能较好地积累二尖瓣成形术经验和掌握适宜的成形术指征。

　　(2)二尖瓣术中显露和探查。良好的二尖瓣术中显露和探查也是判定成形术指征和运用正确修复技术完成手术的重要前提，但往往被某些术者忽略;二尖瓣病变术中探查要有条理性，这对于手术指征判定和修复方法选择是十分有益的。

　　(3)手术者对二尖瓣结构和功能的了解、适应证和手术时机的掌握、手术方式的选择和手术技巧，均可能会影响成形术的结果。世界范围内已经对大量患者进行了二尖瓣手术，但取得的结果并不相同。

　　2.3手术时机的选择

　　在治疗二尖瓣关闭不全患者时，心血管医生常常面临两个问题：

　　(1)二尖瓣关闭不全至什么程度才引起临床症状或左室功能不全而需要临床治疗。

　　(2)二尖瓣关闭不全治疗的时机和方法[15]。重度二尖瓣关闭不全患者手术治疗时机是一个复杂、有争议的问题。医生在做手术决策时需要考虑到许多问题，并且不断的对一些指标进行评估，包括患者的症状、反流严重程度、血流动力学改变对左房、左右心室的影响、手术的可行性以及手术风险等。

　　心脏科医生必须注意无症状重度二尖瓣关闭不全手术治疗的时机问题，使患者可以在最恰当的适合选择手术，并获得高质量的预后。有临床资料表明[26]，对疾病过程进行手术干预，临床医生必须考虑的一个问题即对比疾病发生发展的自然过程，手术干预可以提高总的生存率和生活质量。于是近十年以来，许多回顾性的临床实验提供数据，说明无症状重度二尖瓣关闭不全反流的手术时机标准以及在这一标准下患者的获益效果。

　　无症状重度二尖瓣关闭不全患者当出现如下情况时考虑手术治疗：

　　(1)轻到中度左室功能不全(左室EF30~60％，和/或收缩末期内径≥40mm)。

　　(2)左室功能尚好的(EF>60％并且左室收缩末期容积<40mm)、手术修复成功不伴有残余反流的几率大于90％，可以在一个经验丰富的外科中心进行MV手术治疗。

　　(3)左室功能正常、新发房颤。

　　(4)左室功能正常、肺动脉高压。

　　同时这一指南也提出无症状的、左室功能尚好的(EF≥60％，左室收缩末期容积<40mm)、瓣膜修补可行性存在显着质疑的重度二尖瓣关闭不全患者，不适合手术。与此同时，轻度或中毒二尖瓣关闭不全患者亦不适宜手术。这里强调了瓣膜的可修复性问题对于手术适合与否十分关键，只有患者适合手术治疗并且瓣膜可修复，我们考虑何时修复瓣膜的问题才变得十分重要。而且，对于左室功能不全给出了具体的衡量数值，便于临床医生在实践中参考。

　　因此，在考虑患者手术时机时，我们主要参考的因素包括临床症状、射血分数、左室大小、心律失常、肺动脉高压、ERO返流面积、左房大小、年龄等指标。