膝关节后外侧角(posterolateralcorner，PLC)损伤是膝关节的一种严重损伤，常并发后交叉韧带等其他韧带损伤。PLC防止膝关节内翻、胫骨外旋和后坠的功能是其他韧带结构成功修复的基础，因此PLC损伤后的修

　　复重建对膝关节功能恢复至关重要。以往由于对PLC解剖和功能认识不足，对PLC损伤缺乏明确的诊治方法。另外，由于PLC结构复杂，损伤后组织结构难以辨认，也影响其正确、积极的治疗。如忽视或延误其损伤治疗，将导致膝关节不稳，甚至其他韧带手术重建失败[1]。总结我院2004、05～2009、02共收治32例膝交叉韧带合并后外侧角多韧带损伤的病例。均应用自体半腱肌腱关节镜辅助下微创手术重建了交叉韧带和后外侧角韧带。临床疗效满意，报告如下：

　　一、资料与方法

　　1、1一般资料

　　2004年5月至2009年2月收治病例32例，男22例，女10例，年龄,27岁-63岁，平均38±2、15岁。受伤距手术时间3周～18周，平均4、2周。术前稳定性检查，按Fanellli膝关节后外侧不稳分型[2]：A型1例;B型14例;C型17例。所有病例都合并有交叉韧带结构损伤。28例合并半月板的损伤。1例为复合伤合并骨盆骨折腹腔脏器损伤及失血性休克，由别的科室转入时已距受伤三个多月，此时膝关节后外侧已出现骨化性肌炎。

　　1、2方法

　　伤后下肢应用石膏或支具膝关节伸直位固定2～3周，而后去除外固定行膝关节曲伸功能锻炼，曲伸活动基本正常后，再次对膝关节的稳定型进行评估，对存在后外侧结构不稳的实行后外侧结构的加强重建及交叉韧带重建。

　　1、2、1麻醉一般采用腰麻或者硬膜外麻醉。在麻醉状态下再次检查膝关节。以进一步明确诊断。患者仰卧位，常规消毒铺巾后扎止血带。

　　1、2、2先应用开口或闭口取腱器取自体双侧半腱肌腱和股薄肌腱，在取腱时尽量取长，以便有足够的长度重建后外侧角。

　　1、2、3关节镜下先行检查关节内结构的损伤，重点察看交叉韧带的损伤，半月板的损伤，及后外侧关节囊和N肌腱的完整性。先处理关节内的病变，如半月板撕裂的治疗、交叉韧带的重建等。

　　1、2、4后外侧角的重建　在股骨外上髁做一长约2cm的纵行切口(位于外侧副韧带和N肌腱于股骨外上髁的附着点中部)由该点自外侧向内侧打一克氏针并贯穿以便于牵拉韧带。并根据取出的半腱肌折叠3股后的粗细，以克氏针为中心股骨外侧扩孔，深约2～2、5cm。在腓骨头的后缘向近侧做一个纵行切口，长约4cm皮肤、浅深筋膜层，从股二头肌肌腱、髂胫束、股骨外髁及腓骨头后缘组成的三角内，向内侧分离，直至隔着关节囊能够触及胫骨平台后外侧角。同时探触腓骨头后内侧，明确其后内侧无组织机构紧贴。从腓骨头前侧向后内侧钻直径6mm从前侧Gerdy骨后外侧角平台面下钻一直径6mm先将肌腱穿入腓骨隧道，根据相对于腓骨的位置将肌腱分为前侧端和后侧端，将前侧端经髂胫束深层潜行拉至股骨隧道处用于重建外侧副韧带;将后侧段反折，将折叠部经髂胫束深层潜行拉至股骨隧道处，折回端拉入胫骨平台后外侧骨洞用于重建N腓、N肌肌腱。韧带安放好后，拉紧，分别将股骨端和胫骨端固定。缝合各切口，棉垫加压包扎。

　　1、2、5、术后处理和随访

　　术后在完全伸膝位用支具固定2周，进行肌肉等长收缩训练和髌骨推移训练。术后第3周开始逐渐行膝关节活动度训练和本体感受功能训练。术后定期随访，检查完全伸膝位和屈膝30°位膝关节内翻不稳程度，屈膝30°小腿外旋情况以及反向轴移试验。随访期12～48月。

　　1、3结果

　　所有患者切口均甲级愈合，未发生血管和神经损伤等并发症。术后1年随访时，完全伸膝位无内翻不稳，屈膝30°内翻不稳1例，伴硬性终止点，其余无内翻不稳。双侧比较，屈膝30°患侧小腿外旋增加2例，均小于10°。所有患者反相轴移试验阴性。最后随访时，所有患者在直立、行走和下楼梯时没有与膝关节后外侧不稳相关的过伸位膝关节不稳感;未发现行走时膝关节内甩者。关节活动度,屈曲110～130°,平均118°;伸0～5°。按照IKDC(internationalkneedocumentortioncommittee)膝关节评分标准[3],主观评价:正常10例(31％),近似正常16例(50％),不正常6例(19％),无严重异常;客观评价:48～95分,平均83±1、8分。

　　二、讨论

1、PLC损伤诊断膝关节的后外侧稳定结构

包括一组静力性稳定结构和一组动力性稳定结构。其中静力性结构包括外侧副韧带、N腓韧带、弓状韧带复合体、豆腓韧带和后外侧关节囊;动力性稳定结构包括股二头肌肌腱、髂胫束、N肌肌肉肌腱复合体。在这些复杂的解剖结构中，最为坚固而且对膝关节后外侧角稳定性起重要作用的是外侧副韧带、N腓韧带、N肌肌肉肌腱复合体。在功能上，外侧副韧带主要防止膝关节内翻，同时也辅助防止胫骨外旋和后坠;N腓韧带和N肌腱主要防止胫骨外旋，对防止胫骨后坠和膝关节内翻也有辅助作用。外侧副韧带损伤的诊断主要靠屈膝30°内翻确定，因为此时N肌腱和N腓韧带处于松弛状态，无阻止膝关节内翻的作用。依据膝关节内翻程度和硬性终止点的有无可以确定韧带损伤的程度。N肌腱和N腓韧带损伤的诊断主要靠屈膝30°小腿外旋确定，与健侧对比外旋活动度增加超过10°就意味着这两组结构的损伤[4]

　　2、后外侧角重建的意义

由于膝关节后外侧角的损伤大多为高能量损伤所致,因而常合并交叉韧带等其他结构的损伤,造成膝关节严重不稳。早期如对后外侧角认识不足,常常忽视对伤情的判断。有研究表明,如果忽视对后外侧角损伤的修复重建,可能导致交叉韧带重建失败。Sekiya等[5]研究发现,如果在重建PCL的同时忽略后外侧角的损伤,则会因为胫骨异常后坠、外旋,导致PCL承受更多的应力,使其逐渐松弛而致重建失败。Fanelli[6]认为对于所有膝关节复合韧带损伤都应慎重处理,正确评估损伤程度,同时对各损伤结构进行必要的修复或重建,以保证膝关节稳定性。因此,对于合并后外侧角不稳的交叉韧带损伤,必须在重建交叉韧带前测试后外侧结构的稳定性,并给予必要的修复重建。

在本组病例中我们都是采用了三周后一期重建交叉韧带和后外侧角。选择亚急性期重建，是因为后外侧角的损伤往往合并交叉韧带的损伤，及关节囊的损伤，三周内行关节镜下重建交叉韧带时，容易造成盐水外露，且三周后，组织水肿明显减轻，有利于韧带的重建。伤后三周内给予膝关节制动有利于部分后外侧角韧带轻度损伤的修复，从而减少没必要的重建。

本组病例采用的重建方法为非解剖重建，后外侧角的解剖结构复杂，损伤后解剖结构难以辨认，真正的解剖重建或修复是很难做到的。且后外侧角的损伤多为膝关节多韧带的损伤，往往多个韧带需要重建，股骨髁有时建立多个隧道存在困难。赵金钟[7]等发现，加强PLC尽管非解剖重建，也能够满意恢复膝关节后外侧的稳定性。我们的临床实践也验证了[7]的观点。