乍听起来,手术时病人体位是不值得一提或者说在专业书籍中不值得一提的小事,但殊不知亦有因手术体位而名垂医史的外科医生,如Trendelenburg(1844-1925)医生首创的Trendelenburg体位,这样看起来,手术体位也是一值得研究重视的问题。
手术体位的最主要目的是增加手术暴露,以利于手术者操作,减少术中因显露不良而导致的各种并发症;同时也要考虑患者的舒适度,体位对心肺等重要功能的影响等。泌尿生殖系统器官如肾脏、膀胱、前列腺等位置较深,位于腹膜后位,正确的手术体位对术野显露减少手术难度非常重要,以下先从Trendelenburg体位说起。
Trendelenburg 位
较多书籍简称为T位、头低足高位,实际上Trendelenburg体位不仅仅是头低足高,重要的是头低足高(约15-20度)后向一侧倾斜30―40度,利用手术床的左右侧倾斜达到患者向一侧倾斜的目的,因手术中可能变换不同的倾斜方向。此时要有非常好的固定,有肩挡,防止病人滑动出现意外。此体位的好处是通过倾斜使腹内肠道离开手术区域,腹腔镜手术不可能如开放手术一样应用肠垫推开肠道,所以在腹腔镜手术时更加实用(如腹腔镜下双侧盆腔淋巴结清扫手术)。其缺点是影响患者肺通气,增加回心血流量,要求麻醉师更加重视患者呼吸道和血流动力学管理,心肺功能差的患者谨慎使用。
60度侧卧位
经腹腹腔镜肾或肾上腺手术使用的体位,肠道自然下垂远离患侧,术中更好显露病变部位,不需增加通道用以牵拉肠道。
侧卧位
这是肾和肾上腺手术常用的体位,有几个细节,第一,腰桥下三分之一正对肚脐,这样使腰部尽量伸展,肋缘与髂嵴之间隙达到最大。腹腔镜后腹膜腔手术可以不必使腰桥抬至最高,肋缘与髂嵴之间有适当张力即可,这样不至于使肾脏过分靠近侧腹壁肌肉,腔镜下操作容易一些。第二,开放手术时,患者稍前倾,分离肾脏背侧容易一些,更好的从背侧显露肾门。第三,缝合切口时不要完全放下腰桥,腰部稍抬高肌肉显露容易一些,并不增加肌肉张力。
平仰卧位
经腹部肾脏和肾上腺手术时患侧抬高,使病变部位靠近前腹壁。臀部垫高,甚至头部和下肢略垂,则盆腔得以宽裕,前列腺和膀胱表浅一些。
膀胱截石位
经尿道电切术应用的体位。应用腿架或吊带使大腿外展屈曲、小腿屈曲,注意腿部肌肉不应有张力,使其自然外展屈曲,可以减少术中闭孔神经反射及术后不适感。患者臀部略过床沿,有利于术中电切镜下压,观察或电切12点膀胱颈部和膀胱前壁病变。手术时间较长要注意静脉血栓形成,国外常规应用弹力绷带或弹力袜,国内重视不够,术毕可适当进行腿部肌肉按压。
腹股沟淋巴结清扫体位
平卧,取髋外展并外旋大腿,两足跟相对,膝下垫枕,显露股三角。
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