世界上的一切都必须按照一定的规矩秩序各就各位 ------莱蒙特
　　肾盂癌以尿路上皮肿瘤为主，诊断相对困难，近些年常常出现因肾盂癌而出现的医疗纠纷，多是因医生术前诊断不清而将肾脏误切除，本文就一具体实例来讲述此类疾病的诊疗过程。
　　患者女性，62岁，主因间断性无痛性肉眼血尿半年入院，查体无明显阳性体征。
　　血尿是尿路集合系统肿瘤最常见的临床症状，包括肉眼和镜下血尿，一般情况下患者除血尿外无任何不适表现，因血尿呈间歇性，血尿间歇期常给病人以无病的感觉，也因此常常延误诊断。约1/2肉眼血尿患者最终诊断为尿路上皮肿瘤。镜下血尿首先通过尿相差镜检观察红细胞形态明确出血的部位，正常红细胞占绝大多数表示为肾脏集合系统出血。
　　患者携带超声和CT来门诊就诊，超声描述：右侧肾盂占位，大小1×1cm，腹盆腔CT平扫显示：右侧肾盂内1.5×1cm左右低密度肿物。
　　我的考虑：1.右侧肾盂内可能有占位
　　2.血尿可能与右侧肾盂内占位有关
　　3.右侧肾盂内占位性质不明（良性―结石、息肉、血块？恶性？）
　　4.泌尿系统其他部位是否存在问题
　　超声在诊断上尿路肿瘤中价值有限，其阳性诊断率在60％左右，表现为低回声团块，可以与肾盂内阴性结石（强回声）相鉴别。尿路上皮癌CT值平均为45Hu（10-70Hu）之间，CT对肾盂癌阳性诊断率可达到80％，尤其与肾盂内结石的鉴别诊断特异性较高，可以用于肾盂癌的诊断和分期，但在临床实践中，较小的肾盂内肿瘤因肾盂或肾盏无扩张，显示困难。
　　泌尿系统的肾盂、输尿管、膀胱和尿道都覆盖着尿路上皮，在解剖上是既连续又分开的器官。尿路上皮接触的都是尿液，尿内如果有致癌物质，就可以引起任何部位的尿路上皮发生肿瘤，所以尿路上皮癌存在多器官发病问题。有文献报道一侧肾盂癌其他部位肿瘤发生率为53％，在临床实际工作中虽然无如此之多，但是多器官发病问题亦不可小视。
　　我的处理：1.泌尿系统超声：右侧肾盂内可见一低回声反射区，界限欠清晰，回声不均匀大     小： 3.0×1.2cm。
　　2. 泌尿系统MRI+MRU：右侧肾盂内可见一卵圆形肿物，大小2.5×2.3×1.9cm，T1和T2均呈中等信号，MRU显示右侧肾盂内充盈缺损。（如图2、3）
　　3. 静脉尿路造影检查显示右侧肾上极和中极肾盏区肿物。
　　4. 膀胱镜检膀胱内未见明显异常。
　　5. 以上检查除右侧肾盂外泌尿系统其他部位均未见明显异常。
　　核磁共振在诊断肾盂癌方面与CT相比较并无优势可言，但是MRU可以代替静脉肾盂造影观察尿路是否存在充盈缺损，尤其尿路存在梗阻病变时。
　　图2

图2

肾盂内充盈缺损

　　图3 MRU显示充盈缺损和输尿管迂曲
　　静脉肾盂造影是诊断泌尿系统上尿路肿瘤的经典方法，随着医学影像设备的进步，有逐渐被MRU或CTU取代的趋势。进行此项检查除了进一步明确诊断外，还有要了解对侧肾脏功能的目的。临床上切除一侧肾脏之前了解对侧肾脏功能是最基本的常识。当然可以肾血流图检查，但是其不能观察肾盏和输尿管情况。
　　通过以上检查，右侧肾盂肿瘤的诊断应该是肯定的，但是我还有疑虑是不是血块呢？按理，不论别的，单就时间而言，包括外院检查到本院检查完毕，已经有15天左右，如果是血块的话，也该溶解了。为安全计，在手术前一天，我又进行了一次彩超检查，看起来有些多余和累赘，从另一个角度讲是不是更加万无一失呢？
　　右侧肾盂肿物诊断明确，良性还是恶性呢？
　　3次尿细胞学检查均为阴性，尿脱落细胞学检查在膀胱癌的诊断中，阳性率在30％左右，上尿路肿瘤的细胞学检查阳性率低于膀胱癌。另外，随着分子生物学进展出现的尿液肿瘤标志物如NMP-22等分子肿瘤标志物，因受外界因素干扰大，诊断阳性率和假阳性率较高，许多已经开展此类检查的单位有逐渐放弃的趋势。
　　输尿管镜检，输尿管镜检是最直接诊断肾盂肿瘤的检查手段，有报道肾盂癌诊断准确率87％，与术者的操作水平有直接关系。本例从静脉肾盂造影看，在肾盂输尿管连接部下方输尿管有扭曲（如图3  MRU所示），恐不能观察到肾盂。
　　在此例患者的诊断方面，医生还能做什么呢？向家属交待，进行输尿管镜检，如成功的话，取冰冻病理，然后腹腔镜肾盂癌根治术+下腹切口腹膜外输尿管下段和膀胱壁段及膀胱部分切除。如不成功，家属能否接受根治手术呢？经反复交待确定诊断的难度后，家属欣然接受。
　　麻醉下，截石位输尿管镜检，与术前预料一致，输尿管镜到达输尿管扭曲处受阻，不能观察到肾盂内肿瘤。与家属交待，同意按肾盂癌根治手术方式处理。
　　到此为止，如果肾盂内真的是良性肿瘤我亦无悔矣，病人及其家属也会体谅我之辛苦和良苦用心吧！
　　手术按预想的方式继续进行，截石位转侧卧位，后腹腔镜下肾盂癌根治切除，切除前找到输尿管，钛夹夹闭，防止肿瘤膀胱内种植。侧卧位转平卧位，右侧下腹倒八字切口，自肾窝掏出肾脏，腹膜外输尿管下段和膀胱壁段及膀胱部分切除。（输尿管下段和膀胱壁段及膀胱部分切除手术方式多多，我更倾向于此，具体原因另文叙述）
　　手术过程顺利，整个时间4小时，包括更换体位及麻醉时间。
　　这里要强调两点，第一因肾盂癌更容易发生肾门区淋巴结转移，肾盂癌根治手术的切除范围较肾癌更加严格，在Gerota 筋膜外进行及切除肾门区域脂肪。第二，膀胱壁段及输尿管口周围部分膀胱切除，残留的膀胱壁段及下段如局部出现肿瘤诊断将非常困难，膀胱切除多少目前没有一定的标准。本例，严格按上述标准手术。（大体标本图）

部分膀胱

肾周脂肪

肾盂肿物

　　术后病理大体标本（如图4）：送检右侧肾脏切除标本大小10×6×4cm，输尿管长22cm，直径0.5cm，输尿管粘膜光滑，肾盂内见一菜花样肿物2.5×2.5×2cm，充满肾盂，部分膀胱组织1.5×1.5cm，粘膜较光滑。
　　病理诊断：（肾盂）中-低分化尿路上皮癌，未见累犯肾皮质，膀胱（-），膀胱断端（-），肾脂肪囊（-），输尿管（-）。
　　此例患者外科诊疗过程完美结束。