特发性震颤手术治疗

　　简介

　　特发性震颤是一种常染色体显性遗传病，为最常见的锥体外系疾病，也是最常见的震颤病症，约60％的病人有家族史。特发性震颤是单一症状性疾病，姿势性震颤是本病的唯一临床表现。所谓姿势性震颤，是指肢体维持一定姿势时引发的震颤，在肢体完全放松时震颤自然消失。一定姿势时引发的震颤，在肢体完全放松时震颤自然消失。

　　临床表现

　　特发性震颤(essentialtremor ET)又称家族性或良性特发性震颤，是临床常见的运动障碍性疾病，呈常染色体显性遗传，姿势性或动作性震颤是唯一表现，缓慢进展或长期不进展。目前认为年龄是ET重要的危险因素患病率随年龄而增长。

　　起病缓慢。任何年龄均可发病，但多起始于成年人,有文献报道男性略多于女性。本病的震颤常见于手，其次为头部震颤，极少的病人出现下肢震颤。本病的震颤，在注意力集中、精神紧张、疲劳、饥饿时加重，多数病例在饮酒后暂时消失，次日加重，这也是特发性震颤的特征。应对症治疗。

　　流行病学

　　特发性震颤在普通人群中发病率为0.3％～1.7％，并且随年龄增长而增加。大于40岁的人群中发病率增至5.5％，大于65岁的人群中发病率为10.2％男女之间的发病率并无明显差异。有文献报道芬兰40岁以上人群患病率为5.55％健康搜索70～79岁为12.6％;美国密西西比州70～79岁人群患病率是40～69岁人群的10倍。

　　症状体征

　　本病多于十余岁或成年早期发病，震颤是唯一的临床症状，表现为姿势性或动作性震颤，常累及一只手或双手或头部，症状直到后来才逐渐变得明显。除了带来外表和社交尴尬，通常不引起残疾，有的病例震颤可妨碍手完成精细动作如书写，喉肌受累时可影响发音，下肢多不受累。患者常述及少量饮酒可使症状显著缓解，但为时短暂，机制不清。检查通常无其他神经系统体征。

　　诊断

　　特发性震颤分级

　　根据患者经常出现姿势性和(或)动作性震颤饮酒后减轻健康搜索，有家族史，不伴神经系统其他症状体征健康搜索应考虑特发性震颤可能。

　　震颤的临床分级1996年美国国立卫生研究院(NIH)特发性震颤研究组提出的震颤临床分级为5个等级。

　　0级：无震颤

　　Ⅰ级：很轻微震颤(不易发现)。

　　Ⅱ级：易发现的幅度不到2cm无致残性震颤。

　　Ⅲ级：明显的幅度2～4cm部分致残性震颤。

　　Ⅳ级：严重的幅度超过4cm致残性震颤。

　　特发性震颤诊断标准

　　特发性震颤诊断标准美国运动障碍学会及世界震颤研究组织提出的特发性震颤诊断标准

　　(1)核心诊断标准：

　　①双手及前臂动作性震颤。

　　②除齿轮现象不伴其他神经系统体征。

　　③或仅有头部震颤，不伴肌张力障碍。

　　(2)次要诊断标准：

　　①病程超过3年

　　②有家族史。

　　③饮酒后震颤减轻

　　(3)排除标准：

　　①伴其他神经系统体征，或震颤发生前不久有外伤史

　　②由药物焦虑抑郁甲亢等引起的生理亢进性震颤

　　③有精神性(心因性)震颤病史

　　④突然起病或分段进展。

　　⑤原发性直立性震颤。

　　⑥仅有位置特异性或目标特异性震颤包括职业性震颤及原发性书写震颤。

　　⑦仅有言语舌颏或腿部震颤

　　治疗方案

　　大多数特发性震颤患者仅有轻微的震颤，只有0.5％～11.1％患者需要治疗，症状明显者可采取以下治疗措施：

　　少量饮酒以减轻震颤

　　酒精多数患者少量饮酒后震颤可暂时显著缓解但随时间延长可能需加大饮酒量才能取得相同疗效，建议患者餐前或参加社会活动前少量饮酒以减轻震颤.

　　长期服用药物

　　β-肾上腺素能阻滞药可通过阻断外周β2受体起作用普萘洛尔(心得安)能减轻震颤幅度对震颤频率无影响，需长期服用。在特定情境下震颤明显者可预先临时应用30～90mg分3次服;或用阿罗洛尔10mg火，3次/d普萘洛尔(心得安)相对禁忌证包括：未得到控制的心功能衰竭;

　　Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞;哮喘等支气管痉挛疾病;胰岛素依赖性糖尿病因普萘洛尔(心得安)可阻断糖尿病患者低血糖时正常肾上腺素能反应。少见副反应包括疲乏恶心腹泻、皮疹、阳痿及抑郁等多数患者对普萘洛尔(心得安)能较好耐受，仍建议用药期间监测脉搏和血压脉搏保持60次/min以上通常是安全的。

　　止痉和安定剂

　　(1)扑米酮(扑痫酮)：可减轻震颤幅度，不影响震颤频率，机制不明，用于减轻手震颤，对头部舌震颤疗效不佳ET患者对此药常很敏感，不可按治疗癫痫用药，自小剂量50mg/d开始每2周增加用量50mg/d，直至有效或出现副反应，通常有效剂量100～150mg，3次/d健康搜索为提高用药顺应性减少嗜睡副作用建议睡前服用20％～30％的患者服药后出现眩晕、恶心和姿势不稳等急性副反应作用暂时，可逐步缓解，不影响继续用药.

　　(2)抗痫药加巴喷丁(gabapentin)：用于特发性震颤治疗仍有争议。虽然数项开放研究提示gabapentin能有效减轻震颤但一项双盲对照研究未发现它比安慰剂疗效更好

　　(3)神经安定剂：常用苯巴比妥、地西泮(安定)等。 最近研究认为氯硝西泮(氯硝安定)可能有较好疗效，副作用主要是嗜睡。焦虑能够加重震颤因此推测治疗机制可能与中枢镇定作用有关。

　　肉毒毒素A

　　肉毒毒素A(BTX-A)可有效减轻肢体、软腭等震颤减轻震颤幅度，对震颤频率影响不大。一项观察显示，手伸肌和屈肌注射BTX-A100U治疗4周75％的患者震颤轻至中度缓解。

　　BTX-A也可治疗原发性言语震颤，Blitzer等将BTX-A经环甲膜皮下注射至患者声带，多数患者发声功能显著改善，部分患者需再次注射至胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌Modugno报道BTX-A局部肌内注射能有效缓解震颤及肌紧张，机制可能作用于周围神经末梢，阻断神经递质乙酰胆碱释放。须注意注射剂量和部位个体化

　　其他

　　(1)氯氮平(clozapine)：能有效缓解特发性震颤症状，由于可引起粒细胞减少导致致命性感染，建议用药后6个月内每周检查血细胞计数以后每2周复查

　　(2)碳酸酐酶抑制剂醋甲唑胺(甲醋唑胺)：能有效减轻震颤尤其头部及言语震颤平均最大剂量200mg/d常见副反应如嗜睡、恶心厌食麻木及感觉异常等

　　(3)钙离子拮抗药：氟桂利嗪(flunarizine)100mg/d健康搜索或尼莫地平30mg，4次/d可减轻部分患者震颤但疗效仍有争议。

　　(4)甲基黄嘌呤衍生物：过去认为茶碱(theophyl-sr)可诱发甚至加重病情，一项研究用茶碱4周后震颤改善，需进一步证实。

　　(5)千金藤定碱(左旋千金藤定碱)：50～100mg，3次/d

　　国外推荐的治疗方案是首先试用扑米酮(扑痫酮)50mg晚间服，根据病情可增至125～250mg;必要时换用或合用长效普萘洛尔(心得安)40mg早晨服，视病情适当增加剂量.

　　手术治疗

　　特发性震颤患者经过正规药物治疗，仍不能完全消除震颤可尝试外科手术包括：

　　(1)立体定向丘脑毁损术：最佳靶点是丘脑腹中核或腹外侧核单侧丘脑毁损术可缓解90％以上患者震颤安全有效药物治疗无效的严重偏侧震颤可应用。10％的ET患者术后出现构音障碍平衡失调、对侧肢体无力认知障碍及癫痫等，死亡率<0.5％，射频毁损较脑白质切断术和丘脑化学破坏术安全.

　　(2)深部脑刺激术(DBS)：是新的外科疗法通过在丘脑腹中核埋植微型脉冲发生器，一般采用135～185次/s高频刺激脉冲60～120μs波幅1～3V，干扰和阻断神经元电生理活动控制震颤，不需毁损丘脑核。

　　DBS对静止性和姿势性震颤疗效优于动作性震颤对肢体远端震颤疗效优于肢体近端及躯干对头部及言语震颤疗效不佳患者通常耐受良好，副反应包括感觉异常构音障碍、平衡失调及局部疼痛等，多数可通过改变刺激参数得以纠正;少数患者对刺激产生耐受，需调整刺激参数维持疗效安全有效，可双侧刺激损伤程度小，长期副作用少。不足之处是费用昂贵。