个案管理是一种协调性社区保健模式，为在社区生活的慢性病人提供以医疗保健为主的综合服务。其中评估患者的需求，针对患者的疾病特点而制定康复计划―个体康复计划，是个案管理中的两项重要功能。
　　本次来访者是位中年男士，妻子一起陪同患者参加了这次评估。患者患有精神分裂症14年，在最初3年曾2次在安定医院住院治疗。第二次出院后患者一直坚持服药，近10年病情很稳定。了解到这些信息，评估的工作人员都在猜想着患者的生活应该很不错了，没想到患者说“我这10年的生活一点也不愉快”。“患了病别人就认为你是个疯子，周围的人远离自己，我现在一个朋友也没有。我也想走出家门，不愿闷在家里，有时候觉得活着真没意思……我现在坚持吃药就为我孩子，我不能让女儿的同学说，她爸爸是疯子……在别人眼里我永远是不正常的人，得了癌症的人还可以当抗癌明星，可我们……我现在办了退职，在家里照顾孩子和老人，家庭的经济收入主要靠我爱人，她很辛苦……我尽量把家里照顾好，减少她的负担。我每天五点钟起来，给孩子准备早餐，六点送孩子上学，路程远，单程坐车一个半小时。下午休息会儿2点钟又得出发去接孩子，晚上准备晚餐。周六全天要送孩子上学习班。”患者讲道，自己平时休闲的时间喜欢写字、画画。写字、画画的时候能够帮助自己集中注意力，避免脑子胡思乱想。作品曾在紫竹院参加过展览。
　　面对这样的患者，我们如何制定个体康复计划？通常，也许我们会给病人做思想工作，告知“目前社会对精神疾病患者并没有那么多歧视，不必过于担心、紧张”。但是这样的劝慰能有多大帮助？在现场也有工作人员试图做这样的努力，却没有收到预期效果。通过对患者描述的分析可知他的苦恼：他有很强的自卑感，同时有强烈的愿望走出家门，能和亲戚朋友交流，有自己的社交圈，能够体现自身价值，但患者都苦于无法实现。如何帮助患者解除这些苦恼成为徘徊在社区医务人员心中的疑团。
　　一方面，通常我们可以以患者的优势作为突破点，缓解其心中的苦恼。专家指出“相信每一位患者都有能力，而不仅仅是问题”。我们可以从精神健康、躯体健康、应对压力、社会交往、工作教育休闲、日常生活技能、财务管理、家庭支持8个领域发现患者的优势。针对这位患者可以列出以下优势：患者对疾病有较好的自知力，能够主动坚持服药。病情保持稳定，躯体健康情况很好。虽然已经退职，目前没有工作，但勇于承担家庭责任，能够很好的照顾老人和孩子，减轻妻子的负担，支持妻子全心的投入工作。他有自己良好的兴趣爱好，主动通过练习书法、绘画帮助自己集中注意力。在访谈中很多社区医务人员听到患者讲述常年早出晚归，风雨无阻接送孩子上下学，承担了很多家务劳动，都不禁感叹自己都做不了那么好。这些恰恰是我们在工作中需要重视和突出的重点。研究显示，在家庭中家庭成员间相互的鼓励和肯定象润滑剂能促进关系融洽，帮助个体建立自信。社区医务人员如果能够和家庭成员沟通给予患者更多的表扬、鼓励、肯定，这对于患者认识到自身价值，找到自信是很有帮助的。同时我们可以针对患者在书法和绘画上的特长，鼓励患者多参加社区的康复活动，在活动中多给患者一些机会表现自己的特长，通过这个平台促进患者认识新的朋友，增强自信。同时现场的社区医务人员也提出，患者可以在网上拍卖自己的画，能够进一步促进和社会交流。
　　另一方面，在个体康复计划的制定和实施过程中，取得家属的支持是至关重要的。在实际工作中要多肯定家属的付出，能够和家属达到共情。作为精神病人的家属本身承载着很大的压力，疾病的压力，经济的负担，社会的歧视。本案例中患者的妻子是一名护士，工作很辛苦，负担着主要家庭经济支出。妻子对患者也很关心，支持患者长期治疗。但在访谈的现场当患者讲述自己为家庭做出的贡献时，患者的妻子并没有任何赞许的表示，而这恰恰是社区医务人员在开展工作中需要特别注意的。
　　通过对社区培训中案例的分析不难看出：社区医务人员与患者良好沟通，发现患者的优势，取得家属的支持，最大可能发挥患者的长处，给予更多的鼓励和肯定，这些是帮助患者增强自信、减少病耻感的重要途径。在社区从事精神卫生防制工作的医生要尽一切可能帮助患者、搭建展示和证实其能力的舞台，患者也要充分利用社区资源。双方共同合作才能使患者走上康复之路，拥有健康、愉快的生活。