探讨口内入路下颌角肥大截骨手术的常见并发症及其预防和处理方法。 方法 总结2007年7月至2012年8月临床行口内入路下颌角肥大截骨手术121例，其中75例同期行颏部手术(包括水平截骨颏成形术61例、Medpor假体隆颏术9例、下颌角截除骨块三明治法颏成形术5例)，19例同期行高颧骨颧弓降低术，3例同期行颊脂垫摘除术，通过对出现并发症的患者进行症状分析及临床随访，分析并发症产生原因，找出有效的预防措施，总结不同并发症的处理方法。

　　结果 121例患者中，术后出现口唇损伤患者56例、口唇及下颌颏部皮肤麻木患者42例、术区血肿患者28例、术区感染患者15例、出现第二下颌角患者9例、面部两侧不对称患者6例、意外骨折患者2例。 结论 口内入路治疗下颌角肥大截骨手术，术前需制订详尽的治疗方案，手术中要求严格遵守手术操作规范及无菌操作原则，手术后给予负压引流及可靠的加压包扎可尽量避免严重并发症[1]的发生，部分并发症经过适当处理后，仍可获得满意效果。

　　下颌角形态是指导面下1/3宽度及形态的重要解剖标准，下颌角肥大会导致面下部宽大，呈方形甚至梯形面型，这与国人推崇的瓜子脸、鹅蛋脸的审美标准严重不符。下颌角肥大畸形在西方多为咬肌肥大，在东方民族多为骨性肥大。随着手术技术的不断发展提高，新型先进器械的引入、口内入路不遗留皮肤瘢痕等优点以及消费水平和人们认知程度的提高，越来越多的年轻群体出于就业、相亲、追星等原因，选择改善面部轮廓行下颌角肥大整形手术。

　　随着患者量的不断提升，手术量的不断增加，各种手术并发症也随之增多并受到高度重视，严重的并发症甚至导致患者死亡。所以了解分析手术并发症的产生原因，制定相应的预防措施并在发生后给予合理的处理是手术成功的基础。

　　1、床资料

　　2007年7月至2012年8月行口内入路下颌角肥大截骨手术121例，女性患者109例，男性患者12例;年龄18～40岁，平均年龄24.6岁。所有患者均行口内入路下颌角肥大截骨手术，其中75例同期行颏部手术，19例同期行高颧骨颧弓降低术，3例同期行颊脂垫摘除术。121例患者中，术后出现口唇损伤患者56例、口唇及下颌颏部皮肤麻木患者42例、术区血肿患者28例、术区感染患者15例、出现第二下颌角患者9例、面部两侧不对称患者6例、意外骨折患者2例。

　　2 、手术方法

　　2.1、麻醉方法：所有患者均采用经鼻腔插管全身麻醉，术中给予控制性降压麻醉。

　　2.2、切口：沿下颌第二前磨牙近中至下颌升支前缘外侧龈颊沟切开黏骨膜。

　　2.3、手术步骤

　　①骨膜下剥离软组织达下颌骨下缘(脱套)，充分显露部分下颌体部、下颌角区域及下颌升支前缘，剥离全程需在骨膜下操作，防止损伤面颊部软组织。应用宽骨刀充分离断咬肌附着，弯钩骨膜剥离器沿下颌骨下缘剥离部分翼内肌附着。

　　②摆动锯自下颌升支后缘下1/3至下颌第一磨牙对应下颌骨下缘行弧形截骨，保留部分内侧骨皮质以弯骨凿凿断，以Kocher钳钳夹游离骨段，剥离游离骨段连接的翼内肌附着后将骨段完整取出。修整第二下颌角并以保护罩磨头修整截骨区台阶。

　　③部分患者可按术前设计劈除部分骨外板或去除部分颊脂垫。

　　④术后于术区彻底止血，并放置负压引流装置，外部弹力绷带加压包扎。

　　3、 并发症及处理

　　相关并发症数据统计(共计患者121例)

　　下颌角手术并发症

　　发生例数

　　发生率

　　口唇损伤

　　56

　　46.3％

　　术区麻木

　　42

　　34.7％

　　出血及血肿

　　28

　　23.1％

　　术区感染裂开

　　15

　　12.3％

　　第二下颌角

　　9

　　7.4％

　　面部两侧不对称

　　6

　　4.96％

　　意外骨折

　　2

　　1.7％

　　3.1 口唇损伤

　　经口内入路下颌角肥大截骨手术因其不遗留体表瘢痕的优点，现已成为下颌角整形的主流术式，但经口内入路也有其自身缺陷即术野窄小。经口内入路行下颌角肥大截骨手术术程全程需要牵拉口角，且部分操作可过度牵拉口角，尤其口裂较小或内卷型下颌角患者，很容易因术中的过度牵拉，导致口唇软组织拉伤，口角麻木，术后口角区出现糜烂面、溃疡等现象，严重者可出现术后两侧口角不对称、甚至于口角区遗留瘢痕等。在高速转动的摆动锯或磨头操作过程中若对口周软组织未加保护，可被转轴灼伤或擦伤。

　　上述情况中以口角区糜烂及色素沉着最多发生，因过度牵拉引起的软组织及神经损伤，术中可于口唇周涂抹红霉素油膏，并可采用聚乙烯薄膜套保护口周黏膜。术后继续涂擦以加速肿胀消退及创伤愈合，可给予激素或张口练习，此类损伤一般不需特别治疗，1-3个月可自愈。

　　3.2 术区麻木

　　术后术区麻木包括口唇部、颏部及下颌骨外覆软组织的麻木。主要原因为术中损伤下牙槽神经血管束或颏神经血管束，部分患者可因术中过度牵拉口唇部引起口周区软组织的麻木。

　　下牙槽神经损伤的主要原因

　　①下颌角截骨线位置设计过高

　　②截骨时摆动锯放置位置过高

　　③球钻打磨过程，下钻过重过深

　　④下颌骨劈除外板时直接损伤。颏神经血管束损伤的主要原因①术中暴力牵拉②球钻打磨过程卷入撕断颏神经③下颌角截骨线过于向前下延伸达颏孔区。

　　术前通过CT及曲面断层片需合理设计下颌角截骨线的高度及下颌下缘截骨线终止位置，同时在操作过程中需在视野内完成定位，不可盲目动锯。需同期劈除骨外板的患者，术前需通过CT定位下牙槽神经血管位置，劈骨时骨凿略偏颊侧可降低损伤下牙槽神经几率。打磨骨面时，要注意进钻深度及摆动幅度，并注意保护颏神经。

　　3.3 出血及血肿

　　由于口内入路的操作空间及视野有限，所以术中误伤知名血管是引起大出血的主要原因。误伤血管常见于下牙槽神经血管束、颏神经血管束、面动脉及下颌后静脉。其次是切除咬肌或摘除颊脂垫时出血，截骨断面出血和剥离骨膜肌肉时的出血。术中损伤血管后若止血不充分，可于术后短期内出现明显血肿，严重者可压迫呼吸道，造成严重后果，术后骨断面缓慢渗血是术后长期血肿的主要原因，一般不必给予特殊处理，可局部加压后待血肿自行消散。

　　术前合理设计截骨线位置、CT定位重要血管位置，术中规范操作，保证操作在安全范围内进行、在骨膜下完成，应用带保护罩锯钻、不盲目深入、及时有效地进行止血操作，术后给予负压引流并加压包扎是防止损伤重要血管引起大出血，术后血肿形成的关键。

　　重要知名血管出血往往无法很好地进行止血，一旦出现确定血管损伤后，应立即填塞明胶海绵、止血纱条并压迫止血，必要时终止手术并结扎同侧颈外动脉。在切除咬肌或颊脂垫时务必给予充分的缝线结扎及电凝止血，否则出血较多、引流不畅时，可压迫咽侧壁出现严重后果。截骨断面渗出较多时，可给予骨蜡或其他止血材料填塞喷涂止血，对于骨膜咬肌剥离后形成的出血点要及时给予电凝止血。

　　3.4 术区感染裂开

　　目前最常见的出现术后感染的原因为血肿继发引起。其次口内入路手术为污染切口手术，手术中未严格遵守无菌操作原则、手术中截骨或磨骨产生的大量碎末未及时清理，术后口腔卫生保持较差、未给予预防性抗生素治疗等均可引起术后创口感染进而裂开。

　　术前常规行牙齿洁治，术中止血充分、彻底冲洗术区、严密缝合切口、放置负压引流装置，术后给予口腔护理(换药及漱口液漱口)、常规预防性应用抗生素治疗，有植入物的患者可于术前下胃管，均可有效地预防和避免可能的术区感染及裂开的发生。

　　术中骨创渗血面，若渗血量不多，尽量不使用骨蜡等止血材料涂抹，以减少术后感染的发生。

　　因血肿继发积液化脓引起术区感染进而创口裂开时，开始阶段可于术区拆除部分缝线，并于创腔放置橡皮引流条，引流脓性分泌物，待脓性渗出物减少、消失后，可于创腔放置碘仿纱条，隔日或隔2日换药1次，创口可逐渐愈合。

　　3.5 第二下颌角

　　第二下颌角的出现与医生对术式的熟练程度及术式的选择有关。下颌角截骨手术时，行多直线型截骨与部分弧形截骨时，患者下颌角角度越小或需截除下颌角骨量越大，则截骨后越可能出现第二下颌角。有些第二下颌角出现后，在外观表现上并不明显，但患者自述触摸时棱角感明显，可引起心理焦虑。

　　多直线型截骨改变为弧形截骨后，第二下颌角出现的情况明显减少，但仍有发生。术中下颌角截除后，需由术者及助手共同于下颌角区触摸以感受有无第二下颌角的存在及位置，可于第二下颌角产生处以提拉式带保护罩磨头进行打磨修整，一般可去除第二下颌角，保证下颌下缘的自然流线弧线。

　　3.6 面部两侧不对称

　　由于口内入路下颌角肥大截骨手术术野大多窄小，需要在半盲视或盲视下操作，所以很难保证两侧下颌角截骨量的完全一致[5]，手术医生术前虽经影像学检查进行截骨线定位，但术中操作时仍需凭经验来掌握截骨后两侧的对称性。因此，手术医生常根据所取出的下颌角骨块来判断两侧截骨量的差距来进行修整。

　　术前通过螺旋CT三维成像技术可较早期应用曲面断层片来设计截骨范围更加直观、准确，提高了手术的安全性及精确性。需要劈除部分骨外板的病例可先行磨除部分骨外板，扩大术野，对提升下颌角截骨的准确性有较大帮助。

　　3.7 意外骨折

　　术中截骨线设计不合理、骨皮质未完全截开前即暴力劈开、骨劈开方向错误均是导致下颌角截骨术术中发生意外骨折的原因。

　　最多出现的情况是在内侧骨板尚未劈开时即行劈骨，可出现外侧骨板先行劈断而内侧骨板仍然存留问题，一旦出现则比较棘手，只能通过尽量磨除部分内侧骨板修整，但多数情况仍有部分内侧骨板存留，影响术后的外观改变。下颌升支后缘截骨不充分还会导致骨折线向上延伸累及髁突颈部，出现意外骨折。若出现此情况，则需于术中行骨折处钛板固定。

　　4、结果

　　121例行口内入路下颌角肥大截骨手术患者，56例患者术后出现口唇部肿胀、口角区色素沉着、口角区出现糜烂面、双侧口角高度不一致等口唇损伤症状，虽经术中口唇区涂擦油膏及截骨过程中对口唇区进行保护，但手术时间长，术中牵拉过度等原因，术后仍会出现上述症状，此类并发症只能减轻，但现阶段仍不能完全避免。

　　42例患者术后出现口唇、颏部、下颌皮肤麻木等症状，虽手术中妥善保护下牙槽神经及颏神经，但牵引器械对此类感觉神经的牵拉或碰触，仍会导致术后出现神经症状或感觉异常症状，但大都于术后3个月内自行恢复。28例患者出现术后血肿症状，未出现因损伤重要血管而大出血的病例。

　　术中充分止血及应用外置负压引流装置，可极大减轻术后的血肿表现，加速肿胀的消退。15例患者出现术后创口感染及裂开症状，其中12例患者因术后术区渗出明显，引流不及时，出现脓性分泌物进而引起创口裂开，2例患者因术中缝线间距过大，食物残渣进入术区引起感染症状，1例患者因术后早期即行鼓腮漱口动作，导致口内张力过大，引起部分创口撕裂。

　　9例术中出现第二下颌角的患者，均于术中同期修整，术后效果均良好。6例面部不对称患者均于术中行二次修整，术后面部外形恢复良好。2例意外骨折患者，1例为下颌角骨外板劈除后，内侧骨板遗留，虽于术中即行修整，但术后侧面观效果不佳。1例为术中劈骨过程中出现髁突骨折情况，术中即刻行钛板钛钉内固定。

　　5、讨论

　　5.1 下颌角截骨手术需要在骨膜下操作

　　手术操作过程中，需要完成完整的骨膜剥离即“脱套”，完整剥离骨膜出血很少，手术时的截骨、磨骨等操作在骨膜下完成，可以极大的减低损伤颌外动脉、面后静脉等知名血管的几率，术野清晰干净，减少了术中出血及缩短手术时间，变相的缩短了术后肿胀期。

　　5.2 咬肌的切除与否

　　目前某些学者仍主张对咬肌过度肥厚的患者部分切除咬肌以纠正下颌角区软组织的肥厚。下颌角肥大整形手术过程中本身包含了咬肌粗隆区域咬肌的完整剥离以及部分翼内肌的剥离，术后所剥离咬肌断端出现萎缩，部分失去功能，肌纤维明显缩窄，已有瘦脸作用。术中切除咬肌可增加术中出血量、延长了手术时间，部分病例因术中止血不充分引起术后术区血肿、面部左右软组织不对称，严重者因降颌肌群的过度削弱而引起开口受限症状，保留咬肌可避免数个并发症的发生，同时不会对术后面部形态有较大影响。

　　5.3 颊脂垫的摘除

　　目前比较流行的下颌角整形手术中多包括颊脂垫的部分摘除，摘除颊脂垫的近期效果较好，可以更大幅度进行瘦脸，是对骨性手术锦上添花的操作，但同时其也存在一定的弊端。颊脂垫摘除过程会增加手术中的出血量，止血不充分或未给予缝线结扎止血，可能造成术后颊部血肿形成。其次缺少颊脂垫的润滑后，相应区域肌肉运动可收到影响。且远期可能出现面颊部凹陷畸形及影响正常的笑容，加速衰老。所以术中颊脂垫摘除的量需要斟酌。

　　现阶段，年轻群体对容貌的要求日益提高，前来行下颌角肥大整形手术的患者络绎不绝，口内入路下颌角截骨手术具有面部不遗留瘢痕这一绝对优点而被大多数患者及术者推崇，术者手术技巧的提高、手术时间的缩短、各种新型手术器械的使用、谨慎轻柔操作等均为避免和降低手术并发症的出现提供了保证。但各种并发症的出现也时刻提醒整形医生，要对各种并发症有充分的了解。

　　口内入路下颌角截骨手术术区周围重要解剖结构较多，手术操作术野受限且手术复杂、创伤较大，可引起一系列并发症的出现，因此需要临床医生高度重视已出现的各种并发症，术前精确设计手术方案，善用三维螺旋CT等影像学资料，术中严谨轻柔操作，术后细致护理，降低并发症的发生率，出现并发症后进行有针对性的处理，可减少患者所受痛苦，同时可避免可能的医疗纠纷的发生。