癌瘤的扩散与转移是两个相互有关的,各自不同的概念。扩散意味着肿瘤的局部侵袭或远处转移,它可以与瘤体相连或远离主体,而转移是肿瘤细胞离开主体,在远隔器官或组织形成一种与原发肿瘤类型相同的肿瘤,它是肿瘤扩散的一个主要形式。
一、肿瘤扩散的主要方式:
1、肿瘤细胞直接蔓延:这是肿瘤扩散的基本条件,通常可见瘤细胞从瘤母体直接向外侵袭,常沿着组织间隙、淋巴管、血管、体腔或脑脊髓腔等途径不间断的扩散到达远隔部位。但它仍然与肿瘤的主体相连。肿瘤细胞的局部直接侵袭,是恶性肿瘤生长过程的必然阶段,但不同类型的肿瘤,它的扩散潜能可以有很大差别,这是受多种因素决定的。
因而有些肿瘤以局部浸润为主,转移并不占主要地位。相反,有些肿瘤以广泛转移为主。例如宫颈癌,它的临床特点是局部蔓延,肿瘤细胞沿着组织间隙,直接向宫颈或宫体以外扩展,在肿瘤侵袭过程中,局部结缔组织增生,肿瘤局部弥漫性浸润时,往往形成冰冻骨盆,其实质为肿瘤直接浸润的结果。
就宫颈癌来说,临床上的主要问题是局部侵袭,转移并非主要问题,如我们在19例宫颈癌的尸检中发现器官转移不多(肺及大肠转移各占15.8%),淋巴结转移也不多,患者主要死亡原因是肿瘤浸润所造成的并发症,如果临床能将宫颈癌的局部处理好,就事半功倍。
又如食管癌,肿瘤沿组织间隙向深部侵袭,甚至破坏食管壁向四周蔓延,直接累及临近脏器,导致各种并发症,甚至因此而导致患者死亡。非手术治疗的食管癌,肿瘤转移并不广泛,患者的主要死亡原因是肿瘤局部浸润所造成食管一主动脉漏,食管一(支)气管漏及食管癌穿孔所造成的纵隔炎等。
总之,通过文献报道及我们的材料分析,可见食管癌的主要问题也在局部而不在全身,对食管癌来说,肿瘤的直接浸润所造成的并发症,是食管癌患者的主要死亡原因,而转移并不占据重要地位。肿瘤的直接侵袭,除沿肌间隙,筋膜间隙等较疏松的组织浸润以外,也可沿着淋巴管直接扩展,如原发性肺癌,当癌细胞累及淋巴管时,在胸膜的脏层(或称肺膜)显示白色条索网状结构,有人称它为癌性淋巴管炎或淋巴管癌变。
有时足部的恶性黑色素瘤,累及下肢淋巴管时,可呈线条状从足底伸展至腹股沟。镜下可见瘤细胞沿淋巴管成“柱状”生长。有时肿瘤可沿神经周围或血管周围的淋巴间隙,持续而不间断的扩展。
这种淋巴管或淋巴间隙的扩展,有时可累及很广泛的一个区域,如所谓炎性乳癌,它的本质是淋巴管瘤栓体有局部炎症,所造成的红肿热疼,甚至形成橘皮样。此外,肿瘤的直接蔓延,也可沿着静脉腔扩张,如肝癌可形成门静脉,脾静脉瘤栓,也可沿着肝静脉进入上腔静脉过右心房,从而瘤栓脱落导致脏器的转移。
2、淋巴道转移:这是癌的主要扩散方式,各脏器的淋巴管,如同网络,相互沟通,各有特色,各脏器的淋巴管分布不均一,在腔道脏器(如食管,胃,肠等)它的淋巴管分布虽然各层均有,但以浆膜下层、浆膜层分布最为广泛,因此当癌瘤侵入食管壁的浆膜下层、肌层或浆膜层时,往往淋巴结的转移也很广泛。
反之,粘膜内癌或原位癌极少发现淋巴结转移。淋巴道的转移,癌瘤必先累及局部淋巴管,而淋巴液的引流方向,各器官有所不同。如肺的淋巴引流主要向肺门区的淋巴结,乳腺的淋巴引流主要向腋窝或乳内静脉区的淋巴结,因而临床医师了解各脏器的淋巴管分布及引流方向是十分重要的,又如同样是男性生殖器官,阴茎的淋巴引流主要是流入腹股沟淋巴结,而睾丸的淋巴引流方向是腹膜后淋巴结。
因而阴茎癌首先转移至腹股沟淋巴结,而睾丸恶性肿瘤首先转移至腹膜后淋巴结。淋巴道的扩散与转移,受众多因素的影响,而临床期别(早期一中期一晚期),是淋巴道转移最主要因素之一,例如:手术切除的癌瘤标本,与同样癌瘤的尸检标本,淋巴结转移有很大差别。
如我们在849例手术切除的食管癌标本,淋巴结转移占42.l%,而同一作者的41例食管癌尸检标本,淋巴结转移占63.3%,26例胃癌尸检,全部病例均有广泛的淋巴结转移。癌瘤的淋巴道转移,首先累及区域性引流的淋巴结,如我们在854例外科切除的胃癌中,胃周淋巴结(第一站淋巴结)转移556例(占65.l%),而脾区等第二站淋巴结转移只有37例(占4.3%),说明癌瘤的转移首先是肿瘤附近的淋巴结,而后才有第二站淋巴结转移。但也有例外,少数病例,肿瘤发生跳跃性转移,当肿瘤细胞沿着淋巴管进入胸导管后,可在左颈内静脉和锁骨下静脉汇合处,进入血循环,发生血道转移。
3、血道转移:这是肉瘤最常见转移之途径,如骨肉瘤,很早就可出现肺转移。但在上皮性癌,通常中晚期才出现血道转移。当瘤细胞侵入血管时(一般进入小静脉或毛细血管,动脉较难侵入),可沿血行到全身各处脏器,而发生血道转移。肿瘤的血道转移,瘤细胞一般首先侵入毛细血管或小静脉,有时先形成瘤栓,然后瘤细胞脱落,顺着静脉系统的血流方向运行。
如胃肠道肿瘤,首先累及肠系膜上下静脉,然后进入门静脉,发生肝转移因而胃肠道癌的中晚期,肝往往是最先发生转移之脏器,肝的转移瘤,瘤细胞可脱落,沿着肝静脉进入下腔静脉,通过心脏进入肺脏,发生肺转移。而躯干或四肢软组织肉瘤,瘤细胞常常进入体循环的静脉系统,直接引流进入肺脏,出现早期的肺转移。
众多资料显示,软组织肉瘤最早出现肺转移,其肿瘤发生的部位以及血流方向是其原因之一。血道转移另一条重要途径是通过脊柱静脉系,它是不同于体循环或肺循环的第三组血液循环系统。它的特点是无静脉瓣,位于椎管内和胸腹部脊柱的附近,在后纵隔或者腹膜后肿瘤受到挤压(或者胸压或腹压增大时),瘤细胞可以通过脊椎静脉系,不经过肺脏,而直接进入脊椎或颅腔转移,因此,临床往往见到脊椎或脑转移瘤的患者,并见不到肺的转移灶,就是这个道理。
血道转移,是肉瘤的早期的主要转移途径,如骨肉瘤,横纹肌肉瘤等等,其中主要原因之一是肿瘤血管十分丰富,而且多数血窦壁本身就是瘤细胞构成的,因而很易脱落进入血流,出现肺转移,由此,肺的转移灶中,瘤细胞脱落而进入体循环,形成其他脏器或组织的转移灶。
但在临床工作中,常常见到中晚期癌血道转移的出现,而且有时十分广泛,因此,癌的血道转移也不可忽视。如我们的400例完整的癌瘤尸检分析,我们非常仔细的常规采用双侧颈部,双腋窝,纵隔,腹膜后,肠系膜及腹股沟等处淋巴结以及全身的脏器,发现癌除了广泛的淋巴结转移之外,脏器的转移(多数通过血道)率也很高,其脏器血行转移频率依次为肺及肝各162例(各占40.5%),说明癌的血道转移以肺或肝最多。
其次为肾上腺79例(19.8%)。胰腺60例(15.0%),骨骼56例(14.0%),脾49例(12.3%),肾46例(11.5%),隔肌46例(11.5%),大肠壁利例(10.3%),小肠壁37例(9.3%),其他转移脏器依次尚有胃壁,腹膜,甲状腺,胸膜,皮下,它体,食管等,在400例尸检中除65例恶性淋巴瘤尸检,软组织及骨肿瘤只有14例(3.5%),绝大多数是癌,说明癌的血道转移也不可忽视。
4、种植性转移:这是癌常见的转移方式,尤其是胃肠道癌。当癌细胞穿破胃肠壁之后,癌细胞脱落,似“撒种子”,种植于腹膜或肠系膜之表面,形成粟粒状或结节状,有时伴有结缔组织的增生,形成“铁饼样”瘤块。这种种植性转移也可见于胸膜腔,心包膜腔或蜘蛛下腔,但比较少见。
此外,卵巢动液性腺瘤或阑尾动液囊肿,形态学虽为良性,一旦破裂,就可种植于腹腔内形态局部恶性的腹膜假税液瘤,它也可称为种植性转移,这类病人,可造成腹水,肠粘连,最后引起肠梗阻,而危及生命。
5、上皮表面种植性转移,这是一个有争议的问题,有人认为,上唇癌也可种植于下后。在临床上,肾益的移行细胞癌患者,长同时或先后发生输尿管或膀肤的转移细胞癌,有人认为它是种植而来,有人认为是癌淋巴管扩散,但目前多数学者认为,它们是多中心发生的。
二、影响肿瘤扩散与转移的因素
人所共知,众多因素影响恶性肿瘤的扩散与转移。
1、瘤细胞的生物学特性:在实验研究中,癌或肉瘤,有时可明确断定为高转移族与低转移族,但在临床,虽然各种肿瘤的? 转移潜能不同,因受机体本身的免疫状态(或其他因素)不同,很难确定某一肿瘤为高转移性或低转移性。因而同样类型,分化程度相似的两个肿瘤个体,其转移程度可有很大的差异。
在文献报道与我们的经验,也有不同的结果。如我们采用DNA图相分析技术,发现食管浸润性癌与食管原位癌的倍体有较大差异,非整倍体( Aneuploid)的数量,浸润性癌明显高于原位癌,多数作者认为PCNA或P53这些细胞增殖相关抗原,与癌瘤转移有明确关系,但也有相反的结论。
2、癌瘤的组织学来源和组织学类型:癌以淋巴道转移为主,肉瘤以血道转移为主,这是众所周知的事实,但这是癌或肉瘤的早期表现,如我们分析967例手术切除的胃癌,当时胃周淋巴结转移占65.5%,而血道转移只有2.8%,但在我们26例胃癌尸检中,除淋巴结广泛转移外,脏器转移(血道转移)高达%。
而肉瘤,手术标本中,我们极少见到淋巴结转移,如骨肉瘤,虽然我们也见到腹股沟淋巴结转移,但最早见到是肺转移。癌瘤的组织学类型与转移有明显关系。如我们引例肺癌尸检,其中小细胞癌26例,鳞癌12例,腺癌11例,其转移广泛程度依次为小细胞癌一》腺癌一》鳞癌。我们同样方法进行膀跳癌尸检5例,淋巴结转移与器官转移均不多,说明泌尿道移行细胞癌。
转移并不广泛。又如我们另外57肺癌尸检与56例原及挪癌尸检,两者尸检数几乎相等,前者淋巴结转移123处(次)器官转移194处(次),而肝癌淋巴结转移78处(次)器官转移。可见肺癌的转移比肝癌转移广泛甚多。
上述材料说明,肿瘤转移除组织学类型以外,器官的血道或淋巴管状态也有明确关系。
3、肿瘤的浸润程度:肿瘤累及范围与患者生存时间有明确关系。这种现象在消化道或呼吸道肿瘤犹为突出。如我们在967例手术切除的胃癌分析中,发现癌浸润深度与淋巴结转移呈正相关。癌侵及浅肌层,淋巴结转移为41.9%,侵入深肌层为58.7%,侵入浆膜层为63.0%,侵入浆膜外为74.l0,这可能与淋巴管的丰富程度有关。
4、肿瘤分化程度:这也是一个复杂问题,众说不一,如我们在826例手术后随访五年以上的根治术乳癌标本,参考Bloom及Richacdson的分级标准,将浸润性导管癌分为3级。其中1级淋巴结转移占41.4%,2级为48.8%,3级为66.7%。本材料除证实乳癌分级与患者生存率有肯定关系以外,分级(癌细胞分化程度)与淋巴结转移也有肯定关系。但在文献上,分级与预后也有不同的结论
三、主要癌瘤的转移的频率:
根据侯宝璋教授的指导,我们采用了肿瘤特殊的解剖方式,即除全部脏器(脑除外)仔细检查与取材之外,常规摘取双颈部、双腋、双腹股沟、纵隔、肠系膜及腹膜淋巴结,分别编号。全部取材进行显微镜检查。对其它部位的淋巴结(如肝门、脾门等处)只取材肿大的淋巴结。否则不予取材。对于骨组织,临床可疑转移者则取材。
四、结论:
1、癌瘤(cancer)的转移是有规律的,一般说来,原位癌(或称上皮内癌)不转移,当肿瘤向临近组织呈浸润性生长时,就会发生转移,因此可以说。肿瘤浸润是转移的先驱或必经之路。而浸润范围,通常与转移机会呈正相关。
2、癌(carcinoma)沿淋巴道转移,首先累及肿瘤附近淋巴结(第一站),然后转移至远隔区域淋巴结。这是临床癌的早期现象,但在癌的中-晚期,血道转移是不可忽视的。而,肉瘤(sarcoma)血道转移是主要途径。但也见到不少肉瘤发生淋巴结转移。如在我们的尸检中,骨肉瘤,恶纤组,横纹肌肉瘤等均发现淋巴结转移。
3、癌瘤转移是患者死亡的主要原因之一,但有些癌瘤如宫颈癌,膀胱癌,食管癌等,转移并不广泛,其主要的是局部浸润,因此这些癌瘤,如果局部处理的好,就会事半功倍了。
4、原发肿瘤转移灶的“靶部位”现象:指某些特定的原发肿瘤有其部位特定的靶器官,这些器官总是首先被转移瘤侵犯,如小细胞肺癌和黑色素瘤优先转移至大脑,可能与这两种肿瘤与宿主组织均有神经内分泌特性有关。胃肠道肿瘤,首先累及肠系膜上下静脉,然后进入门静脉,发生肝转移;其他部位转移瘤经腔静脉,通过心脏进入肺脏,发生肺转移和脑转移。
5、血行性肺转移瘤:早期的转移结节多位于肺小叶的支气管血管束和小叶边缘之间,少数结节可靠近上述结构, 于瘤栓停留的位置。
6、癌性淋巴管炎:表现为肺门向肺野内放射状排列的线状或索条状阴影、小叶间隔线、末梢支气管血管颗粒阴影等,多见于肺癌、胃癌、宫颈癌、乳腺癌、胰腺癌等。在肺癌和其他恶性肿瘤肺转移,癌性淋巴管炎常常是胸水形成的重要机制,而胸水的出现又是提示癌性淋巴管炎的征象之一。单侧性癌性淋巴管炎多数为肺癌所致。
7、双侧肾上腺肿大或肿块可以确定为转移,如为单侧肿块侧需排除腺瘤后方可诊断。20%的非小细胞肺癌病人明确诊断时已有肾上腺肿块,其中2/3为无症状的肾上腺腺瘤。部分肾上腺腺瘤也有FDG摄取,常是低摄取,等于或低于肝脏的摄取,而转移灶常是高摄取。
8、粘液腺癌肝转移,含粘液较多时,会像囊肿,囊壁不规则,需强化鉴别。
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