颅脑损伤是一类致死、致残率很高的疾病。无论在战时还是和平时期，颅脑损伤占全身各部位伤的17％―22％。重型颅脑损伤死亡率居全身各部位伤的首位，高达30％～50％。平时颅脑损伤以交通事故伤最多见，少数见于坠落、工矿事故等。据国际卫生组织报告：全球每年有约3000万人因交通事故导致颅脑损伤，其中120万人死亡，直接经济损失达5180亿美元。

　　在中国，每年有100万～150万人因交通事故导致脑损伤，有8万～10万人死亡，直接经济损失达30多亿元人民币。颅脑损伤死亡有两个高峰期，第一个高峰期是院前急救阶段，占全部死亡的60％～80％;第二个高峰期是伤后2～3周内，占全部死亡的20％～40％。颅脑损伤救治是一神经外科难题，规范化救治是提高救治水平的关键。

　　一、颅脑损伤“救治链”的建立

　　颅脑损伤“救治链”是指颅脑损伤救治的组织体系和技术流程。“救治链”的组织体系包括四个关键环节：现场急救一转运一急诊室救治一院内治疗。

　　在现场救治环节上，关键是建立覆盖全国城乡的急救网络体系，才能有效提高救援反应时限和现场急救水平。据报道，美、英、日等发达国家都建立了覆盖全国城乡的急救网络，当120、999接到急救报警后，急救人员能在5～8 min内到达事故现场实施救护，而在中国建立的是区域性的或挂靠某一医院的急救中心或急救站。

　　在急救反应时限方面，以北京、上海、重庆等大城市为例，平均是11～15 min,而大多数中、小城市在20～30 min以上。内地许多乡镇甚至还没有120或999急救网络覆盖，这是严重制约我国创伤急救的一个“瓶颈”问题。因此，建立覆盖全国城乡的颅脑创伤急救网络，提高应急救援的时限极为重要。在伤员急救转运方面，西方发达国家已经实现了陆运(救护车)、空运(急救直升机)、海运(救生艇/船)的立体救护转运体系，而中国的急救转运仍然主要是救护车转运，且急救服务半径大。

　　因此，在重大交通事故、地震灾害的伤员救援及转运方面存在诸多困难，使得伤员不能及时安全转运或转运时间过长，延误伤员救治。在现场急救方面，由于相当一部分急诊科医生是各学科派出的轮转医生，颅脑外科专科知识和技能有限，加之专科急救器材不足，颅脑损伤的救治水平较低。

　　急诊室救治和院内治疗多是由专科医生处理，反映的是专科救治 技术水平，包括伤情判定、抢救、手术处理、神经功能监护和生命功能支持等。我国地域广袤，经济发展差异较大，专科人才及技术发展极不平衡，因此不同地区颅脑损伤的救治水平有很大差异。

　　二、颅脑损伤手术及“微创”原则

　　颅脑创伤手术的微创原则是指正确判断伤情，严格掌握手术指征，最大限度地减少不必要手术操作和脑组织损伤。颅脑损伤手术治疗是神经外科基本技术手段。近20多年来，我国颅脑损伤救治技术有了长足进步，但是发展差距较大。在发达地区的县、乡级医院都组建了神经外科专科，业务技术水平提高明显。

　　但是在一些经济欠发达地区，不少市、县级医院还只设立了神经外科专业组，缺少专职神经外科医生，专科知识和专科技能欠缺，难于实施专科化的有效救治。  

　　在颅脑损伤手术治疗方面需要注意的几个问题：

　　一是正确把握手术适应证，防止延误手术时机和避免“过度”手术，如伤员脑内血肿超过30 mL合并有脑挫裂伤及中线移位者，应及早手术清除血肿。而伤员如果仅有薄层硬脑膜外/下血肿，中线无移位，且意识清醒者，首先要进行严密观察，若血肿无扩大、意识无障碍，则不需要手术。

　　延误手术或过度手术都可能造成伤病员不必要的伤害，甚至危及伤病员的生命;

　　二是颅脑损伤手术的微创技术，不论是颅内血肿清除术，还是脑挫裂伤合并严重脑水肿行去骨瓣减压术，操作都要细致、耐心，处理要恰当。清除脑内血肿时应用手术显微镜，在良好照明和同轴放大的条件下，最大限度地减少不必要的脑组织及脑血管床的损伤;

　　三是施行去大骨瓣减压术要严格掌握适应证。研究表明，去骨瓣减压术能够改善创伤性恶性高颅压患者的预后。对于有脑疝表现、脑水肿严重伴有高颅压或在开颅手术中有脑组织膨出者需要施行去骨瓣减压，减压时颅骨咬除的范同 包括额、颞、顶12 cmx15 cm的范围，颞部骨质要咬到中颅凹底，同时要修补硬脑膜，防止术后脑组织黏连及膨出后被骨缘挤压缺血坏死，加重脑组织损害。

　　如果没有脑膨出，脑压不高者，则不需要施行去骨瓣减压术，以免增加手术创伤，遗留颅骨缺损。强化专科人才培养，提高广大基层神经外科医生专科知识和技能，是确保颅脑损伤微创手术的重要措施。

　　三、颅脑损伤监护

　　约80％颅脑损伤是轻型伤与中型伤。绝大多数轻型伤不需要特殊处理，只需门诊观察或对症处理。但是，也有0.2％～0.7％的轻型伤无颅骨骨折患者的病情加重;3.2％～10％有颅骨骨折者病情加重，甚至恶化。中型颅脑损伤合并有脑挫裂伤患者，可在数日之内出现迟发性血肿。

　　因此，对于这两类患者，应留院进行严密观察。重型颅脑损伤约占全部颅脑损伤的20％，死、残率高，是救治的重点。因次，重型颅脑损伤的患者都需要在神经外科ICU严密监护，这是提高颅脑损伤救治成功率的关键。

　　颅脑损伤的监护属于院内救治的重要内容，包括神外ICU和脑外伤病房专业治疗过程。随着医学科学技术的快速发展，颅脑损伤患者的监护已不仅限于血压、脉搏、呼吸、心电、血氧、血生化等常规指标，已发展到对颅脑的直接监测，包括颅内压(ICP)、脑灌注压(CPP)、脑血流(CBF)、脑组织氧分压(Pbt02)、脑组织温度(BT)等。

　　上述脑组织直接监测技术已在欧、美、日等发达国家广泛应用，显著地提高了对颅脑损伤患者继发性脑损害的保护作用，有效 地改善了患者预后。在我国，这些监测项目仅在北京、上海、天津、广州、西安、长沙、重庆等地的部分大医院开展，这在一定程度上影响了重型颅脑损伤患者的救治水平。因此，要提高对颅脑直接监测重要性的认识，加大对颅脑损伤脑继发性损害的防治措施研究，进一步提高颅脑损伤的整体救治水平。

　　四、颅脑损伤神经再生与功能修复

　　重型颅脑损伤患者重残率高。据大宗病例统计，有12％～17％的患者发生偏瘫、失语、智障或长期昏迷等严重神经功能损害。神经再生与功能修复的治疗难度极大。造成脑损伤神经再生与功能修复困难的原因很复杂，包括以下几方面：

　　(1)高等脊椎动物的中枢神经(脑与脊髓)损伤后神经元再生困难;

　　(2)细胞外基质微环境破坏不适于神经细胞再生;

　　(3)神 经营养因子缺乏;

　　(4)中枢神经的髓鞘合成髓鞘相关蛋白MAG、Nogo及OMpg等抑制神经轴突生长;

　　(5)损伤区域形成胶质瘢痕或软化坏死灶阻碍神经再生。针对上述分子病理改变机制，许多学者进行了深入研究，采用神经干细胞移植补充神经细胞、复合神经生物材料携带神经营养因子、DNA疫苗消除内源性神经再生抑制效应等措施，取得了一些重要进展。

　　近年来神经干细胞移植修复和重建神经功能基础研究方面取得了显著进展。神经干细胞的来源较广，包括胚胎干细胞、克隆来源干细胞、诱导性多能干细胞(IPS)、骨髓间充质细胞、脂肪细胞、脐带及脐带血、羊膜细胞等，在这些细胞中，自身的成体干细胞(骨髓间充质细胞、脂肪细胞)由于不存在伦理学争议和免疫排斥，作为临床三类新技术已在部分医 院开展临床试验性治疗，部分患者取得较明显疗效。

　　其治疗机制可能是补充了神经细胞和神经营养因子，改变了神经再生微环境，使得神经功能损害症状得到不同程度的改善。

　　综上所述，颅脑损伤具有突发性、死残率高的特点，要提高颅脑损伤的救治成功率，实现规范化救治，还需要进一步加强颅脑损伤继发性损害发生机制的研究，强化专科人才的培养，重视对急救及监护设备的研制和创伤急救技术的推广，深入开展对神经再生及功能修复的基础及应用研究。