乳腺癌病例分析与建议

　　这是一位外地网友的咨询。

　　临床资料：女性，40岁。

　　临床诊断：右乳腺癌。肿瘤直径约1.8cm。

　　改良乳癌根治术(三站淋巴结清扫)

　　病理诊断：浸润性导管癌，腋窝三站淋巴结清扫，淋巴结无转移(0/13)。

　　上海复旦大学病理会诊结果：浸润性导管癌(2级)，C-erb-B2 (-)，ER(+++)，PR(+++)，Ki-67(30％)，P53(+)。

　　问题：手术后的治疗怎么进行?

　　回答：根据上述资料，分析及处理意见如下：

　　乳腺癌(T1N0M0)，临床分期为1期乳腺癌。属于早期乳腺癌。因为肿瘤位于乳房的内上限，手术做了1、2、3站淋巴结清扫是可以的，比较彻底。这种范围的淋巴结清扫会有一些上肢疼痛、上肢部分区域感觉异常、上肢淋巴肿、肩关节活动受限等等。

　　今后治疗

　　一、化疗：可以选择的方案很多，目前主要有两类化疗方案，一种是含有蒽环类药物的化疗方案，另一种是含有紫杉类药物的方案。还有传统的CMF方案，这种方案已经很少用了，因为研究证明CMF6周期的化疗与蒽环类方案的AC 4周期方案的疗效相当。病人淋巴结没有转移，所以用含有蒽环类药物的方案就可以了。标准的蒽环类化疗方案有FAC、FEC、AC方案等。在这几个方案中AC 6个周期的化疗是基本合理的选择，A 代表阿霉素(多柔比星)，实际使用时用国产的吡喃阿霉素(吡柔比星)代替是合理的，C代表环磷酰胺。这个方案的副作用比较小，尤其是脱发较少，主要副作用有胃肠道反应和白细胞降低。FEC方案是主力型的方案，疗效比AC好一点，副作用也大一些。FEC方案中，F是指5-氟尿嘧啶，E是指表阿霉素(表柔比星)，C是环磷酰胺。

　　FEC方案中以表阿霉素为主，因为推荐按100mg/每平方米体表面积来计算用量，所以也叫FEC100方案。有些医院会用FEC75、FEC50方案，这些方案的疗效不如FEC100。用这个方案要注意对心脏的毒性，可能导致心衰，要求心脏射血分数不低于50％，我的标准更严格，低于55％就不用了。大多数病人的射血分数都在60％以上。40岁左右的病人也很少发生心衰。除了化疗开始前做包括心脏超声等检查外，一般每次化疗前要做心电图，每2次化疗后做心脏超声侧射血分数。如果副作用严重，减量或更换化疗方案。紫杉类化疗方案也是可以用的，对于激素受体阳性(ER/PR +)、淋巴结阴性的病人疗效并不比蒽环类方案更好。还有其他的方案，暂时不必考虑。

　　二、内分泌治疗：对于ER+++ 的病人来说内分泌治疗与化疗的作用相当，甚至更好。ER、PR是指雌激素和孕激素的受体。是说在肿瘤细胞表面存在着雌激素和孕激素的受体，如果病人体内有雌激素或孕激素，这些激素可以与这些激素受体结合，刺激肿瘤细胞活化、生长，这可能是导致复发、转移的原因之一。所以，降低病人体内的雌激素、或阻断雌激素对肿瘤细胞的刺激作用就可以降低复发的风险。对于绝经前的病人可以选择的方法有

　　1、用卵巢功能抑制剂。每28天在腹壁皮下注射1次，持续1~2年。用药后病人的卵巢受抑制，达到绝经的状态。

　　2、雌激素受体拮抗剂，这种药物通过口服，与可能存在的肿瘤细胞表面的激素受体结合，阻断雌激素与肿瘤细胞的受体结合，从而阻断雌激素对肿瘤细胞的刺激作用。这类药物目前有2种：他莫昔芬(三苯氧胺)、托瑞米芬(枢瑞)。他莫昔芬有50多年的历史，疗效肯定，价格也便宜。托瑞米芬是近20年的药物，进口的叫法乐通。理论上似乎比他莫昔芬好一些。用这些口服的药物对血脂有影响，对子宫内膜有一定的刺激作用。高血脂的病人，子宫内膜本来就增生的病人不适合使用。有时候还可以把卵巢功能抑制剂和他莫昔芬联合使用，理论上可能疗效更好，但实际上差不多，所以联合使用的方法不多。如果以后绝经了，还可以考虑换用芳香化酶抑制剂药物。因为病人40岁，通常是没有绝经的，所以，不说这类药了。

　　3、在病人卵巢有疾病的情况下，可以通过手术切除双侧卵巢，达到绝经。这本身就是内分泌治疗。最早的内分泌治疗就是手术切除卵巢。现在一般不用了，因为有卵巢功能抑制剂。但如果病人的卵巢有需要手术治疗的疾病，切除卵巢对乳腺癌的治疗有益。

　　三、免疫治疗：所有患肿瘤的病人，机体免疫能力都是低下的，通过药物刺激机体的免疫机能也是降低复发风险的方法之一。常用的有胸腺肽类。这类药物根据病人的经济条件选用，可以用1~2年。这种方法不是必须用。

　　四、复查：2年内每4个月复查一次，由医生体检，根据需要做一些辅助检查，主要包括胸X线、肝胆超声、对侧乳房和腋窝的超声检查等，每年至少做一次骨扫描，如果术前肿瘤标记物升高、手术后降低了，复查时也要化验血液的肿瘤标记物。术后3~5年之间每半年复查1次，5年以后每年复查1次。有异常情况需要随时到医院就诊。

　　经过正规治疗，早期乳腺癌的5年生存率可以达到90％以上，10年生存率也在80％以上。早期乳腺癌包括0期、1期、2期乳腺癌。该病人属于1期，在早期乳腺癌中也是早期的，所以预后应该很好，也就是说基本不影响寿命。所谓的正规治疗是指按照国内外乳腺癌的专家共识去治疗。国际上使用的乳腺癌临床指南是美国国家癌症网络的指南，现在有中国版，通常简称为NCCN指南。国内有中国抗癌协会乳腺癌转移委员会发表的乳腺癌临床诊治指南。实际治疗中最好到有乳腺科或乳腺外科的医院去治疗，这也属于正规治疗的一种。

　　病人今后的治疗到二、三级医院的肿瘤科化疗会比较正规。具体的用药可能会因医院、因医生的不同而有些差别。