异位促肾上腺皮质激素综合征的诊治经验

　　【摘要】目的提高异位促肾上腺皮质激素综合征（异位ACTH综合征）诊断和治疗效果。方法回顾分析1985年7月～1999年7月，12例异位ACTH综合征患者的临床表现、诊断和治疗的临床资料。结果12例随访7个月～8年。5例行肿瘤切除术的患者，3例死亡。3例双侧肾上腺切除的患者，1例存活至今。4例化疗者，均死亡。结论早期发现原发肿瘤，进行肿瘤的根治性切除，预后较好。对于不能切除的肿瘤或者肿瘤部位不明的肿瘤应该行双侧肾上腺切除术并辅以皮质激素替代疗法或者应用化疗。

　　【关键词】异位ACTH综合征；诊断；治疗；肾上腺切除术

　　异位促肾上腺皮质激素(Adrenoeorticotropichormone,ACTH)综合征（以下简称异位ACTH综合征）是由于垂体以外的肿瘤异常分泌促肾上腺皮质激素，刺激双侧肾上腺增生并且过度分泌皮质醇，而引起皮质醇增多症的表现。我院于1985年7月～1999年7月共收治异位ACTH综合征患者12例，报告如下。

　　资料和方法

　　一、临床资料

　　本组病人共12例，其中男性8例，女性4例。年龄29~67岁(平均37.2岁)。

　　临床表现：从出现无力、体重减轻症状到库兴氏综合征症状的出现，病程3～16个月。

　　实验室检查：9例低钾性碱中毒。12例尿游离皮质醇251.2～610.3μmol/24h，血浆皮质醇890.1~2510.3nmol/L，均失去正常的节律。血ACTH：21～59pmol/L，平均30pmol/L(正常值为：1.1～11.0pmol/L)。地塞米松抑制试验均未见抑制，甲吡酮试验均无反应。

　　影像学检查：垂体CT或MRI均未见异常。肾上腺B超或CT检查，12例中11例双侧肾上腺有不同程度的增生，仅有1例单侧肾上腺增生。其他部位X线和CT检查：1例胰腺肿瘤，7例肺部肿瘤，1例胸腺肿瘤。

　　病理诊断及定位诊断：支气管类癌5例，肺小细胞癌2例，胸腺类癌1例，嗜铬细胞瘤1例。1例临床诊断为胰腺肿瘤。2例肿瘤部位不明。

　　二、治疗方法

　　5例支气管类癌，2例行单纯肺叶切除术，1例行肺楔形切除术，1例因症状严重先行双侧肾上腺切除术，术后用皮质激素替代疗法，随访期间发现支气管类癌，但已转移无法切除。1例因肿瘤无法切除而行双侧肾上腺切除术，术后采用皮质激素替代疗法。胸腺类癌1例行胸腺切除术。肺小细胞癌2例行化疗辅以放疗。嗜铬细胞瘤1例行一侧肾上腺切除术。1例胰腺肿瘤拒绝手术，行化疗。不明肿瘤部位者，1例行双侧肾上腺切除术，术后辅以皮质激素替代疗法；1例行化疗。

　　结果

　　12例随访7个月～8年。5例支气管类癌，1例支气管类癌死于肿瘤复发，2例未手术死于肿瘤转移，另2例分别存活71和67个月。2例肺小细胞癌，1例死于肿瘤转移，1例死于皮质醇症所致的并发症。胸腺类癌1例存活至今已达7年。嗜铬细胞瘤1例存活至今达8年。胰腺肿瘤1例7个月后死于肿瘤转移和严重的电解质紊乱。不明肿瘤部位行双侧肾上腺切除术辅以皮质激素替代疗法者，目前已存活13个月，另1例死于严重的糖尿病。

　　讨论

　　1、发病率及预后

　　自从Brown于1928年描述世界上第1例异位ACTH综合征以来，近年报道逐渐增多。异位ACTH综合征约占皮质醇症的15％。能够引起异位ACTH分泌的肿瘤有许多种，最常见的是肺小细胞癌（50％），胸腺瘤（10％），胰岛细胞瘤（10％），支气管类癌（5％），也可见于甲状腺髓样癌，嗜铬细胞瘤，卵巢癌和睾丸肿瘤［1］。本组病例支气管类癌约占41.7％，可能与该肿瘤属于低度恶性肿瘤，病程相对较长，能够充分的表现出典型的库兴氏综合征而被人们所认识的缘故。异位ACTH综合征患者约占库欣综合征患者总数的2.4～16％［2］，由于大多数临床医生对该疾病的认识不足，国内报道低于国外的报道，这也与异位ACTH综合征除了肿瘤本身的表现外，还有库兴氏综合征的症状，诊断困难有关。

　　异位ACTH综合征的预后和皮质醇症相比较差，预后不良与以下原因有关，

　　（1）原发肿瘤恶性度较高；

　　（2）容易误诊，病程较长，并发症较多。

　　2、表现类型和诊断

　　异位ACTH综合征的临床表现形式可以分为显性和隐性两种[3]。显性者常见肿瘤为肺小细胞癌，肿瘤恶性程度高，病情发展较快，肿瘤体积大，原发肿瘤的症状较重，容易被各种影象检查所发现。这类肿瘤的自然病程短，没有足够的时间表现出库兴氏综合征的各种典型表现，本组病例肺小细胞癌所占的比例只有16.7％，低于文献报道，可能与此有关。但是肿瘤分泌ACTH量多，如果进行CT或B超检查可以发现双侧肾上腺增生明显，血皮质醇水平很高。许多小细胞肺癌自然病程只有数月，原发疾病的诊断不难，往往忽略高皮质醇血症的存在。高皮质醇血症引起的低血钾常常是病人死亡的直接原因。有人认为肿瘤分泌的异位ACTH所造成的高皮质醇血症引起的危害远比肿瘤本身严重［4］，所以对于肺小细胞癌的患者应该注意异位ACTH综合征的存在，可以用药物抑制ACTH的合成，必要时行肾上腺切除术。隐性ACTH分泌瘤的恶性程度低，生长速度慢，肿瘤体积小，原发肿瘤的症状不明显，不易发现，有些原发肿瘤在库兴氏综合征的体征出现数年后才发现。这类肿瘤虽然恶性程度较低，病程较长，容易发生肿瘤的转移，高皮质醇血症又可引起许多并发症，预后也不好。

　　异位ACTH综合征表现复杂，出现了典型的库兴氏综合征的表现，如满月脸、向心性肥胖、满月脸、宽大紫纹、肌无力等症状，并结合血浆皮质醇，24h尿游离皮质醇显著升高，失去分泌节律，血浆ACTH增高，地塞米松抑制试验均未见抑制，甲吡酮试验均无反应，影像学检查垂体正常，双侧肾上腺增生，不难作出定性诊断。如果原发肿瘤症状不明显，作出定位诊断较为困难。一侧增生或者结节样增生容易误认为是肾上腺病变而误诊。异位ACTH综合征的发病机理与APUD学说有关，实验室检查提示异位ACTH肿瘤的患者，可以对神经内分泌肿瘤的好发部位进行检查，行胸片或腹部CT，以观察有无肺小细胞癌、支气管类癌、胸腺瘤、胰岛细胞瘤等，也可对甲状腺、卵巢等部位进行筛选。正常的垂体腺瘤和肾上腺腺瘤很少表达生长抑素的受体，而异位ACTH肿瘤常常表达生长抑素的受体，因此约有80％的异位库兴氏综合征的患者可以通过同位素标记的奥曲肽扫描发现并定位肿瘤[5]，也可以用来鉴别异位和正位ACTH所造成的双侧或单侧肾上腺增生，对于定位困难的肿瘤有帮助。

　　3、治疗

　　提高异位ACTH综合征的治疗效果，关键是早期诊断，准确定位，行肿瘤根治性切除术，预后较好。当手术切除的标本免疫组化证明ACTH阳性，并且术后的血浆的ACTH浓度会降至正常，对异位ACTH源的搜索才算停止，否则应考虑还有其他部位的肿瘤[6]。发现较晚，肿瘤较大或发生转移，切除较难或无意义，应该行双侧肾上腺切除术，并用皮质激素替代疗法，能够在一定程度上改善患者的预后。本组行双侧肾上腺切除的患者，症状有不同程度的改善。对于拒绝手术的患者可以采用抑制肾上腺皮质分泌皮质醇的的药物，如氨基导眠能，甲吡酮，双氯苯二氯乙烷和酮康唑等，有一定的效果，但副作用较严重，有的患者不能耐受。对异位库兴氏综合征的患者进行生长抑素的类似物奥曲肽治疗，可以使患者迅速和持久的降低肿瘤分泌的ACTH，从而导致皮质醇的减少［5］，在某些情况下，是唯一有效的长期治疗手段，但报道较少。