主髂动脉闭塞是最常见的动脉闭塞性疾病。病因多数为动脉粥样硬化。其发病率随年龄增大而增加。65岁以上的男性人群中约有10％患有下肢动脉硬化闭塞症，而在75岁以上人群的发病率达20％。治疗方法主要包括以药物治疗为主的基础治疗，以经典的外科旁路术为代表的开放式外科手术治疗和新近发展的血管腔内治疗。随着外科手技的成熟和血管移植材料的不断改进使外科旁路术具有相对优越的长期通畅率，从而使其保持着血管重建的传统地位。而血管腔内治疗技术以其微创、安全有效的优势逐步被临床医生和患者所接受，且在应用的数量上已有超越旁路术的趋势。主髂动脉闭塞远较单纯的髂动脉闭塞更难处理，本文比照髂动脉闭塞对该病的腔内治疗做阐述。

　　1、主髂动脉闭塞的解剖分型

　　主髂动脉闭塞是最常见的动脉闭塞。根据病变累及动脉的范围，可以分为3型。Ⅰ型：主-髂动脉型，约占10％。病变累及腹主动脉分叉段及髂总动脉。典型的临床表现为Lerich征：间歇性跛行与性功能障碍。具有相对正常的髂动脉及其远侧动脉床，为施行旁路转流术提供了良好的流出道。Ⅱ型：主-髂-股动脉型，约占25％。病变涉及主动脉分叉段、髂总、髂外动脉及股动脉的近侧段，通常N动脉及其远侧动脉仍保持通畅，以下肢间歇性跛行为主要临床表现。Ⅲ型：多节段阻塞型，约占65％。病变可发生在主动脉分叉部至胫-腓动脉的广泛范围内，呈现多平面狭窄或阻塞，可累及包括股深动脉及3条小腿主干动脉的一支或多支。因而临床表现严重，出现严重的间歇性跛行或静息痛，肢体远端缺血坏死或溃疡，濒于截肢的危险。

　　2、治疗方法

　　2.1 入路选择 对于髂动脉狭窄病变，多选择同侧股动脉入路，而对于支架远心端需要精确定位者，多选择对侧股动脉入路，并应用相应长度的血管鞘。

　　对于髂动脉闭塞病变，术前需在超声引导下穿刺同侧股动脉，为手术提供入路，并可确保病变远心端入路在血管真腔内。单侧髂动脉闭塞多选择对侧股动脉，也可选择经上肢的肱动脉入路。导丝通过闭塞段后，从病变血管远侧穿刺部位送入捕捉器，将导丝从同侧股动脉血管真腔拉出体外，经由病变部位远侧进行腔内治疗。双侧髂动脉闭塞多选择经肱动脉入路，导丝设法通过闭塞段后利用捕捉器分别经两侧股动脉血管真腔拉出体外作为后续“kissing方法”(即两侧同时球囊扩张，同时释放支架)的工作导丝。

　　2.2 闭塞段的开通 通过上述入路，根据髂动脉闭塞病变部位、程度，采用下述一种或几种技术进行开通：

　　导丝导管正侧位双向透视技术以及利用“路径图技术(road map)”耐心细致开通。

　　病变钙化严重，导丝导管开通困难者，先应用超声消融并采用“交替步进技术(step by step)”开通出狭细的“隧道”，将导丝引过闭塞段后应用小直径球囊试验性扩张后，再应用预定直径的球囊扩张。

　　2.3 再血管化 对于狭窄病变，采用PTA，球囊直径较正常管径大lmm左右，其长度尽可能地覆盖病变。扩张时球囊位于病变段的中心，如病变段长度大于球囊，则先把球囊置放在狭窄段一端，再逐步移位，但每次移位扩张前后应有部分重叠。如果病变段严重狭窄，先用小直径球囊扩张后再应用预定直径的球囊，球囊一般扩张至切迹变浅或消失。PTA后若残余狭窄大于30％或跨狭窄压力差大于10mmg，置入内支架。内支架的直径一般较正常血管径大10％-15％左右，长度应充分覆盖病变段，两端超出病变段0.5-1cm。若病变钙化严重或预测有斑块脱落造成远端血管栓塞可能者，直接置入内支架，如果支架展开不满意再进行后扩张。对于双侧髂动脉闭塞累及腹主动脉末端开口者，PTA和置入内支架采用“Kissing”方法，即两侧同时球囊扩张，同时释放支架，两侧支架要求超过髂动脉分叉2-3cm，支架开口保持一致。

　　3、疗效评价

　　Sharafuddin[5]报道66例主髂动脉狭窄、闭塞患者行支架置入的结果：TASC A和B型病变为19例40条肢体。TASC C和D型病变为47例78条肢体。技术成功为94％。平均随访时间37 +/- 27(0-102个月)。9例发生再狭窄，其中8例经腔内治疗解除(球囊扩张4例, 再置入支架3例，溶栓治疗和支架置入1例)。1例因发生主动脉闭塞行主双股动脉旁路术。4年的一期和辅助一期通畅率分别为81％和94％。Yilmaz[6]报道68例主髂动脉狭窄、闭塞患者行对吻式支架置入平均随访35+/-31 个月的结果 1、3、5年一期通畅率、辅助一期通畅率和二期通畅率分别为76％、 90％、 94％，63％、86％、92％ 和63％、64％、81％。Houston[7]报道43主髂动脉狭窄、闭塞患者行对吻式支架置入随访10年的结果。2年一期通畅率和二期通常率分别为89％和93％。40例患者随访10年，死亡率为38％。5、10年的一期通畅率分别为82％和68％，二期通畅率分别为93％ 和86％，5、10年的远端血管通畅率分别为86％ 和72％, 外科或腔内辅助远端血管通畅率分别为94％和88％，10年的截肢率为0％。国内袁海[8]报道32例慢性广泛主髂动脉闭塞患者腔内治疗的结果：TASC C型患者13例(40.6％)，TASC D型患者19例(59.4％)，闭塞段的长度范围为4.5-19.5 cm，平均为(14.6±1.2) cm。术前均评估均为高龄、高危病例或不能耐受传统开腹手术的患者。手术成功率为90.63％，并发症发生率为3.45％，术后随访4-26个月，平均(13.9±6.2)个月。术后6个月一期通畅率及二期通畅率分别为81.82％和89.09％，术后12个月一期通畅率及二期通畅率分别为63.64％和80.18％。笔者采用超声引导下穿刺、抓捕导丝、预创建抓捕空间等技术经腔内治疗34例髂动脉闭塞患者，技术成功率100％，除1例髂动脉破裂(2.94％)外，未发生其他严重并发症。踝肱指数(ABI)由术前的(0.40±0.14)增至术后7d的(0.81±0.13)(t=2.67, p=0.02)。随访3～42个月，平均(19.32±2.22)个月;7例发生再狭窄，3例闭塞，经PTA和/或置入内支架解除。患者术后0.5、1、2、3年一期通畅率和辅助一期通畅率按随访顺序依次为86.27％，74.40％，61.81％，52.98％和96.43％，92.57％，85.96％，85.96％。二期通畅率4个随访期均为100％。术后0.5、1年、2年、3年的一期通畅率及辅助一期通畅率依次为88.41％，77.53％，65.79％，57.56％和96.97％，93.51％，87.27％和87.27％。二期通畅率均为100％。与主髂动脉旁路术的通畅率相比，髂动脉腔内治疗的远期通畅率略低，但腔内治疗对患者创伤小、手术并发症少，而且即使治疗失败，并不会对下一步实施血管旁路术带来影响，因此，目前髂动脉PTA、内支架置入术已成为髂动脉闭塞患者的首选治疗方式。

　　4、提高技术成功率与疗效的技巧

　　4.1合理的入路、长鞘与捕捉器的应用 正确的入路是手术成功的基础和保证，尽可能选择操作径线短的入路以易于操作和控制。对于髂动脉狭窄病变，多选择同侧股动脉入路，而对于支架远心端需要精确定位者，多选择对侧股动脉入路，并应用长金属血管鞘抵达对侧髂总动脉开口处，利于支架的输送，并可以经血管鞘随时造影，利于支架的定位。双侧髂动脉闭塞应选择经肱动脉入路，而完全闭塞病例一般不选择同侧股动脉入路，以免引起主动脉夹层。对于髂动脉闭塞病变，导丝通过闭塞段后如何确保回到真腔是手术成功的关键，利用捕捉器将导丝从血管真腔拉出体外以建立后续工作通路，往往起到事半功倍的效果。

　　4.2 再血管化前的溶栓治疗 动脉导管定向溶栓作为内支架置入术的基础治疗，可以使继发于动脉狭窄或闭塞的血栓溶解，利于开通病变动脉;即使溶栓后影像学无明显改善，亦可体会到术中闭塞动脉管腔的开通更容易。

　　4.3内膜下成型技术 内膜下血管成形术的基本原理是通过导丝导管配合在病变近段管壁上以锐性切割内膜而到达内膜与中膜间，并延此潜在腔隙向病变远端分离，直至再次突破内膜重新进入远端真腔。技术要点包括全程监视导丝头端走行，导管支撑下旋转导丝以导丝J形端成袢状进入闭塞近端内膜下，这时阻力会突然下降，如阻力反而增大说明进入层次错误，应后撤反复尝试直至阻力下降。内膜下推进时,要轻柔操作，导丝保持J形缓慢前进，避免袢过宽，切勿急躁或使用暴力，防止穿破动脉壁或折断导丝。以导管控制导丝头端方向沿动脉走行前进，直至再次进入真腔。内膜下成形术重新建立了光滑的新管腔，无动脉硬化斑块及血管内膜组织，降低了远期内膜增生所致管腔狭窄的机率。

　　4.4 血管内超声消融技术 血管内超声消融术治疗周围血管病在20世纪90年代末期在国内开始应用于临床,并展示了较好的疗效和安全性。其原理在于低频(20~45 KHz)高能超声作用于液相物质而发生的“声学空穴”效应。空穴作用可引发血栓和斑块的“内爆炸”,产生的温度、能量和高强度的局部压力可达1-3个大气压,使血栓和斑块破碎成微小的颗粒,95％的颗粒不超过10~20µm,可被血液中的酶消化和网状内皮系统吞噬,不会引起远端血管的阻塞。同时超声消融还有一定的机械破碎作用和激活纤溶系统的作用。超声消融技术因其特定的波长,可以在完全闭塞的动脉重建血流,对血管内膜不会产生严重病理性损害作用,消融的动脉硬化斑块及血栓碎片对远端血管无影响,术后并发症少。对于钙化严重的病变,超声消融可以采用“交替步进技术(step by step)”先在闭塞的动脉管腔中开通一条狭细的“隧道”,然后再辅以球囊扩张、支架置入等血管成形技术，可以得到更好的治疗效果。

　　综上所述，随着技术进步和临床经验的积累，腔内治疗具有安全、有效、微创优势，在临床已经越来越多地被作为主髂动脉闭塞症的首选治疗措施。其技术成功率的提高和远期疗效的改善，在很大程度上依赖于临床医生对于医学影像学的深入理解，对于每一种介入器材精心研究和掌握，对每一位患者进行个体化的治疗方案的设计和耐心细致的手术操作。