【摘要】目的：探讨特殊左侧旁路射频导管消融中的策略。方法：2013年1月至2013年12月在我院行射频导管消融的左侧旁路患者288例，其中11例在消融中有一定特殊性，包括6例存在裂隙现象，3例为左侧慢旁路，1例合并小儿麻痹患者，外周血管严重迂曲，1例为阵发性房颤、房扑合并房室显性旁路。经主动脉逆行途径在二尖瓣心室侧、穿间隔途径在二尖瓣心房侧及冠状静脉窦内行射频消融。结果：11例患者均消融成功，6例经主动脉逆行途径在二尖瓣心室侧消融成功，4例经房间隔穿刺，在二尖瓣心房侧消融成功。

　　1例经冠状静脉窦内消融成功。手术成功率100％，无并发症发生。6例患者在低频率(周长400ms以上)刺激时无室房逆传，在高频率(低于350ms周长)刺激时出现旁路逆传，室房逆传呈现裂隙现象。3例为左侧慢旁路，心室逆传时VA间期明显延长，靶点处VA不融合。1例合并小儿麻痹症，外周血管严重迂曲，经主动脉逆行途径无法到达靶点，后改为经房间隔穿刺途径消融成功。1例为阵发性房颤、房扑合并左前壁房室显性旁路，成功隔离肺静脉电位及阻滞三尖瓣环峡部线后，在距离冠状窦口约175px处，左心耳根部及冠状静脉窦内远端消融成功。结论：左侧房室旁路导管射频消融存在特殊情况时，需仔细鉴别，通过不同的方法及途径消融，仍可获得较高的成功率。

　　【关键词】：射频消融，房室旁路，裂隙现象

　　房室旁路是由于房室瓣环存在连接心房和心室的肌束，引起心房和心室的前向与逆向传导，是房室折返性心动过速的主要原因，占室上性心动过速的50％1。射频导管消融阻断房室旁路，是治愈房室折返性心动过速的主要方法，手术成功率可达95％以上2。但在房室旁路消融的过程中可能出现一些特殊情况，现将我院左侧房室旁路消融中的特殊现象总结如下：

　　1、资料和方法

　　1.1 临床资料：2012年1月至2013年12月在沈阳军区总医院心内科住院行射频消融手术治疗房室旁路引起的房室折返性心动过速患者353例，其中左侧旁路288 例，右侧旁路65例。11例患者左侧房室旁路较为特殊，其中存在裂隙现象的房室旁路6例，左侧慢旁路3例，合并外周血管严重迂曲1例，1例患者合并房颤房扑。

　　1.2方法：

　　①术前签署知情同意书，停用抗心律失常药物5个半衰期以上，常规生化、凝血及血液分析检查。胸片、心脏超声、腹部B超检查均提示无器质性心脏病及其他严重心脑血管疾病。合并房颤、房扑的患者常规术前抗凝7天，术前行食道超声检查，排除心房血栓，并行肺静脉CT及三维重建。

　　②电生理检查和导管消融：常规穿刺右股静脉和右颈内静脉或左锁骨下静脉，植入10极冠状窦电极和HIS电极(Biosense, Webster, 美国强生)。经静脉给予普通肝素2000IU。如果穿刺房间隔，穿刺成功后给予普通肝素100IU/Kg，监测凝血活酶时间(ACT)维持在250-350s之间。程序性心室刺激500ms-280ms检测有无房室逆传旁路。房颤房扑患者先行肺静脉隔离及三尖瓣峡部线性消融。期前刺激室房无递减传导，室房逆传CS远端电极逆行A’波提前最早，诱发心动过速时CS远端电极逆行A’波亦提前最早，或存在房室前传，窦律下CS1,2 V波最早。诊断：左侧游离壁显性或隐匿性旁路伴AVRT。

　　③消融策略：左侧旁路采用经主动脉逆行法、穿间隔方法和经冠状静脉内远端进行消融。术后仍采取程序性心室刺激500ms - 280ms，证实无房室前传及逆传。

　　2、结果

　　2.1 电生理检查中6例出现裂隙现象，即以500ms、450ms、400ms时均无室房逆传，而在350ms、300ms和280ms刺激心室时出现旁路逆传，心房最早激动点在冠状窦远端，诊断为左侧游离壁隐匿性旁路。经主动脉逆行途径跨主动脉瓣至二尖瓣瓣下，左室游离壁，消融电极标测到小A大V，逆传时VA融合好，以61℃50w放电3-5秒旁路逆传消失，巩固放电120s，无房室逆传，手术成功。

　　2.2左侧游离壁慢旁路3例：电生理检查证实为左侧游离壁旁路，但心动过速时VA(CS1,2处)距离远，希氏束不应期提前心室(RS2)可见A波提前，心室拖带也证实为房室旁路。将消融导管经逆行主动脉途径于二尖瓣下、冠状窦远端距离窦口125px处，标测到逆传A波提前冠状窦电极远端的A波，但VA不融合，VA距离192ms(图2)和198ms，以此为消融靶点，旁路逆传中断，手术成功。

　　2.3外周血管严重迂曲1例：患者为男性，59岁，患有小儿麻痹症，脊柱严重弯曲呈S型，同时伴有血管严重弯曲。经主动脉逆行途径将消融导管送至左室，由于导管转动非常困难，不能在二尖瓣下标测到理想靶点。遂行房间隔穿刺，在左房二尖瓣上标测到理想靶点，消融成功。

　　2.4合并阵发性房颤、房扑1例，术前因反复发作房颤伴预激，电复律亦不能终止。术前按房颤、房扑做术前准备，术中仍频繁发作房颤、房扑，经房间隔穿刺后行左右肺静脉电隔离后，肺静脉电位消失，房颤终止。将消融导管退出左房，行三尖瓣峡部线性消融。证实为双向阻滞后，再次将消融导管送至左房，在CS1,2AV融合处反复标测，距离冠状窦口约175px处标测到AV融合好并出现旁路电位，以45℃,40W消融，房室旁路前传中断，但很快恢复，反复标测消融，均未能成功。将消融导管退出左房，经冠状窦口至冠状静脉远端，与心房侧相对应的靶点，以45℃,30W消融成功。

　　3、讨论

　　房室旁路具有传导速度快，不应期长，无递减传导等特性。但在少数情况下可出现裂隙现象，传导时间长，有递减特性等。在消融过程中可能出现各种困难和问题，本研究将左侧房室旁路的部分特殊情况及消融术中出现的问题做一总结，进一步提高手术成功率。

　　3.1众所周知，房室旁路根据传导特点分为两种3-5，一种是快旁路，传导速度快，不应期长，无递减特性，具有全和无的特征，形成短RP间期的心动过速，形成阵发性心动过速;另一种为慢旁路，具有类房室结的递减传导特性， 传导速度慢，形成长RP间期特性的心动过速，常导致无休止性心动过速。本文13例患者中快旁路为8例，慢旁路为3例。快旁路中6例患者出现裂隙现象。裂隙现象是指由于心脏传导系统的不同部位的不应期和传导速度离散度较大，使得在心动周期的某一时限内到达远端的激动不能传导，而较早或较晚的激动都能传导的现象称为裂隙现象，这一时限为裂隙带5。心电现象：联律间期长的激动下传受阻，联律间期短的激动反而下传。可能的电生理机制：期前收缩时，联律间期缩短，激动落入了远端水平面的有效不应期而被阻滞，不能下传。

　　当期前收缩的联律间期进一步缩短时，其将落入近端水平面的相对不应期，激动在近端发生传导延缓，当其传导到远端时。远端阻滞已经脱离有效不应期，使激动得以下传。因此，裂隙现象的发生机制不是远端组织发生了意外改善，而是近端组织进入相对不应期激动缓慢下传的结果，其本质是一种伪超长传导。裂隙现象在临床心电图和心脏电生理检查时并非罕见，在房室传导系统的正向和逆向传导中都可能发生。裂隙现象还受心动过速长短、抗心律失常药物等多种因素的影响。因此，在电生理检查中，如果较慢的频率刺激心室，没有心房逆传时，应逐渐缩短刺激周长，使得S1S1刺激周长逐渐缩短至280ms，甚至260ms，以检测旁路的存在。导管消融术后，仍然以不同周长S1S1刺激，检查旁路是否完全终止。本文6例患者均在术前出现裂隙现象，术后未再出现旁路逆传，提示在电生理检查中应仔细完成不同周长的心房、心室程序刺激和期前刺激，防止漏诊、误诊。

　　3.2慢旁路大部分位于右后间隔，约占70.6％6，而在左侧游离壁的所占比例不高，本研究慢旁路只占旁路消融中的0.9％。术中需仔细鉴别，应用晚发心室刺激、早发心室刺激、希氏束旁刺激等方法排除房速、房室结折返性心动过速(快/慢型)等。心动过速或心室逆传时，靶点标测很难找到VA融合，可标测到逆传较早的心房波，但VA 不融合，VA之间有平台期，消融亦可成功。

　　3.3左侧旁路常规消融途径为逆行主动脉的方法，在二尖瓣下进行消融。但在某些特殊情况下，如外周血管严重迂曲、存在胸腹主动脉瘤、外周动脉闭塞症等，可经股静脉途径经房间隔穿刺至左房，在二尖瓣上心房侧标测靶点进行消融。

　　3.4房颤合并预激的患者，只消融旁路还是同时需要隔离肺静脉电位?有研究显示，预激综合征的病人合并房颤，消融阻断旁路前传或逆传后，房颤很少发生，但多发生于年轻人。年龄超过50岁的患者，心房肌逐渐老化，可能出现纤维化，即便阻断了房室旁路，房颤仍会发生。因此老年人伴有房颤的预激综合征，需同时隔离肺静脉电位和消融房室旁路。此患者经隔离肺静脉电位后，房颤终止。但冠状窦电位显示旁路位于左侧游离壁，经二尖瓣上反复标测，无理想靶点，不除外心外膜旁路，因此经冠状静脉途径将消融导管送至冠状静脉窦内远端，消融成功。

　　总之，射频导管消融是治疗房室旁路参与的房室折返性心动过速的主要治疗方法，成功率在95％以上，但在术中可能会遇到各种特殊情况，了解并掌握识别和消融技巧，会进一步增加手术成功率，减少并发症的发生。