一、骨质疏松危险因素的评估

　　如何评估骨质疏松程度、决定治疗时机和治疗方案一直是困扰临床医师的问题，目前WHO制定的骨质疏松诊断标准用的是双能X线(DEXA)骨密度测量标准。

　　以下人群应考虑做DEXA测定：

　　(1)将要进行骨质疏松干预者;

　　(2)有骨折病史者;

　　(3)激素治疗3个月以上者;

　　(4)继发性骨质疏松;

　　(5)X线平片提示骨质疏松者;

　　(6)有骨折家族史者;

　　(7)体质指数低于20者;

　　(8)45岁前绝经者。

　　以下人群应考虑进行骨质疏松干预：

　　(1)DEXA测定骨密度低且伴有其他危险因素;

　　(2)脆性骨折且骨密度T值低于-2.0;

　　(3)确诊骨质疏松骨密度T<-2.5;

　　(4)糖皮质激素治疗且骨密度T<-2.0。

　　骨质疏松的治疗选择及时间：

　　(1)雌激素：治疗5年，停药后雌激素对骨骼的保护作用将停止;

　　(2)双膦酸盐：安全有效的治疗时间为5～7年，停药后作用逐渐消失;

　　(3)选择性雌激素受体调节剂(SERM)：安全有效治疗时间为5～7年;

　　(4)甲状旁腺激素(PTH)：有效应用时间为18个月。

　　骨质疏松治疗的现状与未来：

　　(1)治疗前后行骨矿物质密度(BMD)测定(现在);

　　(2)危险性评估监测治疗(将来);(3)2个椎体以上骨折的妇女不行BMD测定即可进行治疗。目前BMD测定依然是骨质疏松干预的主要指标。

　　关于骨质疏松危险因素的新观点：

　　(1)骨量与骨质疏松无直接相关性;

　　(2)危险因素的重要性各有不同.它们与骨量的相关性也不相同;

　　(3)年龄和骨量以外的危险因素能用于指导骨质疏松症的诊断。

　　骨质疏松症的主要危险因素包括：年龄、种族、骨量、50岁后的脆性骨折，长期皮质激素治疗。次要因素包括：体质指数低或减肥、吸烟、家族史、绝经过早、跌倒倾向。其他危险因素还有长期应用某些药物(如肝素)和患某些疾病(如类风湿，消化系统疾病等)。

　　二、骨量的变化与骨折

　　自WHO 1994年定义，骨量T值<-2.5为骨质疏松以来，骨量被认为是骨质疏松诊断和治疗评估的重要指标，骨质疏松的诊断必须以骨量测定为前提，绝经后妇女的低骨量预示着在任何情况下有发生骨折的可能。

　　但临床实际应用时发现，骨量与骨折发生率变化的关系是复杂的，1％骨密度的改变可能会出现有40％左右的骨折率的变化，而10％以上的骨密度变化相对应的骨折率可能为40％，且这些骨密度的变化主要发生于松质骨而非皮质骨。

　　研究者认为骨量的变化与椎体骨折的相关性很小，仅有约10％的人骨折发生率下降与骨量上升有关;另一项研究也发现不足30％的患者骨折发生率下降与骨量提高有关。所以就学术观点而言，抗骨吸收药物治疗骨质疏松，用骨量的变化来评估疗效是值得探讨的。

　　三、骨量与抗骨吸收治疗

　　抗骨吸收药物包括双膦酸盐、雌激素和SERM等，它们可通过降低骨转换率对骨代谢进行干预，从而治疗骨质疏松，但骨量的提高各有不同。2001年美国国家健康协会对骨质疏松定义时，强调骨强度和骨密度一样影响着骨质量。骨质量由以下5项因素所决定：骨转换率、矿化程度、提高的堆积、骨基质蛋白和骨结构。

　　骨转换率高将导致骨代谢的负平衡，而骨转换率低将产生矿化的过度和微损害的堆积，而骨转换则直接影响骨结构。

　　四、骨质疏松治疗的新突破

　　1、选择性雌激素受体调节剂(SERM)雷诺昔芬

　　SERM是指能像雌激素那样作用于骨骼的雌激素受体产生作用，而在其他组织，尤其是乳腺和子宫能产生与雌激素相反作用的物质。雷诺昔芬是SERM的主要代表。它不仅能调节骨转换，提高骨密度治疗骨质疏松，在以下方面还有很好的作用：

　　骨骼方面：显著提高骨量，有效调节过快的骨转换率，明显降低骨质疏松骨折发生率。

　　乳腺：经过4 年的SERM治疗，治疗组乳腺癌发生率较对照组显著下降，下降率在62％～84％。

　　心血管病预防：绝经后妇女的骨质疏松发病可能伴随着冠状血管疾病危险性的上升，经对比研究发现，经SERM治疗4年的患者，心血管病发生危险较对照组明显下降，提示SERM对心血管病的预防有积极的作用。

　　妇科方面：用SERM治疗不会出现子宫突发性出血，无子宫内膜增厚的现象，也不会出现乳房胀痛的现象。

　　2、甲状旁腺激素1-34片段〔rhPTH(1-34)〕：

　　目前治疗骨质疏松主要集中于用抗骨吸收类药物，rhPTH(1-34)是一种全新的骨质疏松成骨治疗药物，它可有效地促进骨形成，增加骨量(包括椎体和髋部)，尤其是其可显著降低骨质疏松性骨折，总下降率为36％～40％，而对骨质疏松性椎体脆性骨折，其下降率高达53％，是目前骨质疏松成骨治疗最有前景的药物。

　　骨质疏松的影像学检查：

　　骨质疏松症的诊断主要依靠影像学方法，可分为定性、半定量和定量3类，以标准的X线表现作为诊断是不恰当的。在骨质疏松症出现X线表现前骨质量丢失已达30-40％，故定性和半定量测量法不能做早期诊断，也不能作为骨矿含量动态变化的敏感指标，已不再作为骨质疏松测量的常规手段。

　　目前，流行的测量方法如单光子测量、双光子测量、双能X线吸收仪和定量CT以及近

　　期发展起来的超声测量和MR 测量。

　　1、单光子测量(SPA)主要用于周围骨皮质的测量，其测量值与脊柱的骨矿含量测量值相关不明显，并且因组织的重叠而使测量值敏感性下降。

　　2、双光子测量(DPA)改善SPA敏感性差的缺陷，但仍是测量脊椎的皮质、髓质及椎旁非骨组织钙化在内的总和值及主动脉和韧带的钙化等。由于空间分辨率差，使测量的准确性下降且受测者接受的辐射量明显增加，检查费时，检查费用较高。

　　3、双能X 线吸收法(DEXA)可测量任意部位，由于测量中可取得两个线性衰减值，故可以消除骨内脂肪及周围软组织对测量值的影响。但具有扫描速度快、病人接受的辐射量小、空间分辨率和精确性高等优点。此外扩大了检查范围。但不能选择性地测量骨松质的骨矿密度。

　　4、定量CT(OCT)很大程度上克服了因组织的重叠而使测量值敏感性下降和空间分辨率差的缺点，是唯一可选择性测量骨皮质或骨松质骨矿含量的方法。它排除了周围组织对

　　测量结果的影响，提高了骨密度测量的敏感性和准确性。

　　5、超声测量 研究表明更年期骨小梁的变细及减少首先表现在超声传导速度的变化，然后才是骨矿含量的变化，可以用超声传导速度的变化推测骨矿含量变化。超声测量为非创伤、无辐射检查，方便，应用前景广阔。缺点是大多用于外周骨研究，结果受外伤等因素影响较大。

　　6、磁共振(MRI)用MR评价骨质疏松是一种崭新的方法，为无创伤、无辐射检查。骨质疏松时，由于骨矿含量及红骨髓数量的减少和黄骨髓的增多，黄骨髓伸展至增宽的骨髓腔和骨小梁间隙内，导致骨髓T1和T2弛豫时间均缩短。骨皮质疏松表现为低信号的皮质内出现异常的等信号区，代表皮质内水肿或皮质吸收、黄骨髓侵入。炎症、肿瘤及骨折周围的骨质疏松，常因其内血管充血、水肿及细胞外水分增多，而表现为长T1、长T2 异常信号，其范围与原发疾病有关。由于骨矿含量与骨小梁间隔中的黄骨髓含量呈负相

　　关，故可用弛豫时间参数来测定骨矿含量。但MR测量骨矿含量方法尚不成熟。