二、临床表现：各种因素造成的开合畸形最终都表现为局部牙齿不能接触。沈阳市口腔医院正畸科徐延⒈牙及牙槽：开合可发生在乳牙列，混合牙列及恒牙列，范围有大有小。有的只是个别牙的开合，如允指、咬硬物所致，有的仅表现为前牙区或后牙区开合，严重的开合患者可能仅有最后一对磨牙有合接触。后牙槽发育过度，前牙萌出不足，前牙槽发育不足。后牙相对合平面向近中倾斜，磨牙可呈中性合或远中、近中关系。

　　牙弓：上下牙弓形态、大小、位置可能不协调，上颌合平面向上倾斜，矢状合曲线曲度增大，下颌合平面向下倾斜，矢状合曲线曲度平坦或呈反向曲线。

　　颌骨：上颌骨形态可能正常或宽度发育不足，腭穹高拱，其位置向前上旋转；下颌骨发育不足，下颌支短、下颌角大、角前切迹深，下颌体向前、下倾斜度增大，下颌骨向下后旋转。

　　面部：严重的开合呈长面型，面下三分之一高度增加，面下后部短小，同时面宽度减小，影响了容貌外观。

　　功能：牙齿切割及咀嚼功能明显受到影响，咀嚼肌张力不足，并直接影响了发音、吞咽、呼吸等功能。

　　三、分类⒈程度分级一度：上下切牙垂直分开小于3mm二度：上下切牙垂直分开3-5mm三度：上下切牙垂直分开5mm以上隐性开合：上下切牙有覆合但无咬合⒉根据临床开合的形成机制，可分为以下三种类型：

　　⑴垂直骨骼的障碍（骨性)上颌磨牙区发育过多，使下颌向下向后；中颅凹发育不良，使颞下颌凹向下；上颌骨前  部发育不正常；⑵不正常的肌肉等软组织的发育口呼吸不通畅；舌体靠后或吞咽靠后；⑶不良习惯（牙性）允吸拇指，咬铅笔或异物，开合处形态可与异物相契合。

　　牙性开合和骨性开合⑴牙性开合：主要是由于牙齿排列造成的前牙开合，面部无明显畸形，颌骨发育基本正常，一般预后很好。

　　⑵骨性开合：主要是由于颌骨形态异常导致的开合四、病因⒈口腔不良习惯：长期的口腔不良习惯，可影响口面颌部有关肌肉的动力平衡，也影响牙      齿的萌出而导致无合接触。据统计，由此造成的开合占开合总数的68、7 ％。

　　⑴吐舌习惯：传统观念认为不良吐舌习惯，（如婴儿式吞咽及吐舌习惯）是导致开合的重要病因。但后来不断有学者研究，认为伸舌习惯持续时间太短，不足以引起牙齿位置的改变。不良舌习惯是开合的结果而不是原因，但确实是开合的促进因素。随着前牙开合的矫正，患者的吞咽型也会改变，不必要也不可能在治疗前纠正病人的习惯，但在矫正后应给与破除。

　　⑵咬物、咬嘴唇、允拇指等习惯，都可能造成或加重牙列不同部位的局部开合。开合处形态可与异物相契合。

　　⑶口呼吸：因下颌下垂导致面颊部分肌张力增加，舌体也被牵引向下，使上颌弓内侧失去舌体的支持，造成牙弓内外正常的肌动力平衡系统被破坏。牙弓外侧受到异常颊肌的压迫，内侧失去舌体的支持，使上颌弓的宽度得不到正常发育；同时，由于气流从口腔通过，是正常腭顶下降的机制出现障碍，而导致牙弓狭窄、腭盖高拱，上牙列拥挤，后牙萌出过度，前牙开合。

　　末端磨牙位置异常：末端磨牙萌出过度，后牙区牙槽垂直向发育过度。临床还有一种情    况较为多见，下颌第三磨牙的前倾或水平阻生，推第二磨牙向合方，使之高出合平面，由于后牙伸长所产生的磨牙支点，至下颌向下、向后旋转，形成开合。

　　遗传因素（骨性开合）：骨性开合常有家族史。患者颌骨的生长发育方向异常，上颌骨前分呈向前上旋转，下颌骨呈向后下旋转。

　　其他因素⑴佝偻病：严重的佝偻病患儿由于骨质疏松，提下颌肌群与降下颌肌群的作用使下颌发育异常，下颌支短、下颌角前切迹深，下颌体向下、后旋转，下颌骨发育异常形成开合畸形。

　　⑵外伤：各种原因致使颌骨骨折，关节颈部骨折或其他部位的外伤，均可引起不同程度的开合。

　　⑶颞下颌关节疾病许多开合畸形的形成，使以上因素的综合作用。肌和软组织的异常发育和功能可以引起牙齿和骨的发育异常，导致开合畸形，牙齿骨骼形态和结构的不正常发育也可影响肌和软组织的发育和功能，从而加重牙齿和骨骼的发育异常，形成恶性循环。

　　五、诊断㈠根据开合形成的病因和机制，对于开合的诊断采用两种分型：牙型和骨型。通常开合患者为混合型，即有牙齿和齿槽骨的异常，又有骨骼型异常。

　　牙型：主要是由于牙齿排列造成的前牙开合，面部无明显畸形，颌骨发育基本正常，一般预后很好。常具有以下特征：

　　⑴前牙萌出不足，前牙牙槽发育不足；⑵上下前牙唇向倾斜，上下切牙间角小；⑶后牙萌出过长、后牙牙槽发育过度；⑷后牙或末端区磨牙倾斜、扭转等位置异常。

　　⒉骨型：骨型开合患者除牙及牙槽的问题外，主要表现为颌骨发育异常。

　　⑴后、前面高比（S-Go/N-Me）小于60％，面下1／3过长，严重者呈长面综合征表现，可能伴有上下前牙及牙槽骨的代偿性增长。

　　⑵下颌支短、下颌角大、角前切迹深、下颌平面陡、下颌平面角（FH-MP）大,PP、OP、MP三平面离散度大，Y轴角大，下颌呈顺时针旋转生长型。

　　⑶垂直向异常指数（ODI）较小：通常认为高角病例常有开合倾向，而低角病人则多表现出深覆合倾向，实际临床经验则告诉我们单纯以下颌平面角作为判断指标是不可靠的。因此Dr、Kim提出了ODI的概念。

　　ODI值=AB平面与下颌平面的角度±腭平面与FH平面所构成角度当腭平面向前下方倾斜时角度为正值，当腭平面向前上方倾斜时角度为负值。

　　正常合中国人的ODI值均值SD恒牙初期72、835、22恒牙期76、527、09ODI值越大，深覆合的倾向越明显；ODI值越小，开合的倾向越明显。

　　㈡四边形分析法：Dipaolo提出了四边形分析法，将牙源性、骨源性或两者兼有的前牙开合加以区分，这种分析法不考虑牙合的关系如何，只考虑颌面复合体的水平方向和垂直向的骨骼特征，提供了个性化的分析方法。下面部比例平衡的概念是指上颌基骨长度与下颌基骨长度之间为1：1，且等于下前面高（ALFH）与下后面高（PLFH）的平均值。 即Max、Lth=Mand、Lth=(ALFH+PLFH)／2。标准差为1、5mm。通过四边形分析可以了解上下颌骨之间大小差异，并确定大小异常是发生在上颌还是下颌，对判定外科治疗还是正畸治疗也十分重要。一般来说，聚合生长型的开合尤其是前面高和后面高都比较大的病例治疗难度较大，治疗后还常常要考虑开合的复发问题。

　　六、治疗㈠矫治机制⒈矫治舌的异常位置，破除吐舌习惯；⒉建立正常的鼻呼吸习惯，破除口呼吸习惯；⒊破除咬物、咬唇、允指等不良习惯；⒋锻炼咬肌的力量，控制后牙的垂直高度；⒌纠正上牙弓过窄；⒍根据“楔形效应”，后牙高度减小1mm，前牙的覆合增加3-4mm；⒎根据“钟摆效应”，关闭拔牙间隙内收前牙时，也可以起到增加前牙覆合，减小开合的作用。

　　开合畸形治疗后的稳定性，也是开合畸形治疗的关键。在矫治治疗设计时不能忽视。

　　㈡常用的治疗方法⒈活动矫治器及功能矫治器⑴舌刺：主要用于允指及吐舌等不良习惯。

　　⑵后牙合垫：原理是利用神经肌肉的作用，将咀嚼肌的力量传导至后牙区，抑制后牙垂直生长 ，使下颌产生向前、向上的旋转。合垫的高度 一般以超过息止合间隙3―4mm为宜。

　　⑶高位头帽颏兜：对处于生长发育期的有顺时针旋转倾向的开合患者可以使用垂直牵引颏兜。每日最少戴用12小时，每侧至少450g力。

　　⑷上颌扩弓装置①螺旋扩弓器②四眼簧扩弓器⑸头帽口外弓：对上颌及上颌后牙产生远中向压低作用，限制上颌磨牙伸长，是上颌平面逆时针旋转。

　　⑹横腭杆⑺种植体：对于上颌后部牙槽骨发育过度、长面型的患者，种植体可有效压低后牙，校正前牙开合，并使下颌平面角逆时针旋转。

　　固定矫治器：

　　⑴非拔牙矫治：对于轻度的牙性畸形可通过前牙的垂直牵引来解除开合。

　　⑵拔牙矫治：

　　①拔除前磨牙指征上下前牙较唇倾，希望通过“钟摆效应”内收前牙，增加覆合；前牙区有明显的拥挤；面型较突②拔除磨牙的指征磨牙近中倾斜或第三磨牙阻生希望通过“楔形效应”降低后牙高度或降低磨牙以减小开合⑶MEAW矫治技术⒊手术治疗：对于具有以下特征的严重性开合畸形患者，需要用传统的正畸手段和正合外科相结合的方法才能得以矫治。

　　⑴垂直向骨畸形严重，如下颌呈顺时针旋转趋势，上颌呈逆时针旋转倾向，ODI值过小（<60）。

　　⑵伴有严重的矢状向骨畸形，如ANB>10或<-4；⑶有明显的牙齿代偿，如下前牙已经向上、向内倾斜，上磨牙已有压低倾向，上前牙已伸长，上下磨牙较直立，下颌Spee曲线深等。

　　病例1女，19岁。双颌前突，前牙开合。减数14,24,34,44,上颌种植体支抗，直丝弓矫治技术，滑动法回收前牙，观闭间隙，MEAW技术调整咬合。矫治疗程19个月。