髋关节发育不良晚期继发骨关节炎是年轻人中最常见的髋部疾病。髋臼和股骨的重建是全髋置换手术的最大难点。由于病人年龄相对年轻，生活方式活跃，对手术的期望很高，所以医生应该对疾病的基本原理，手术技巧，和手术的风险都非常了解。

　　分期

　　Crowe  分期

　　I  期  <50％      II  期  50-75％      III  期  75-100％    IV  期 >100％

　　髋臼发育不良的病理解剖

　　• 骨性畸形

　　C 髋臼改变：

　　• 浅

　　• 髋臼倾斜

　　• 前后径短

　　• 髋臼前倾加大

　　• 髋臼上缘和前缘缺损

　　C 股骨改变：

　　• 发育不成熟

　　• 髓腔的左右径>前后径

　　• 股骨前倾角增大

　　• 股骨大粗隆位置异常

　　• 髋关节周围软组织异常

　　C 肌肉组织移位或短缩

　　• 外展肌

　　• 髂腰肌

　　• N绳肌

　　• 股直肌

　　C 关节囊增厚

　　全髋置换术的手术适应征：

　　• Crowe I 期 、 II 期 、III 期 伴有晚期骨关节炎，严重疼痛，影响日常生活

　　• 保守治疗无效

　　• Crowe IV 期仅有跛行没有疼痛，特别是双侧病变，不应进行全髋置换手术，只有在伴有严重疼痛功能障碍的情况下才能考虑关节置换手术。

　　• 以跛行为主诉者不应考虑手术

　　术前准备

　　物理检查

　　髋关节畸形或活动困难

　　骨盆倾斜

　　腰椎畸形

　　下肢不等长

　　髋关节周围手术斑痕

　　放射学检查

　　髋关节前后位片

　　髋关节侧位片

　　Judet位片，评价髋臼的骨量和前倾

　　CT评价骨量和股骨前倾

　　假体和手术准备

　　髋臼

　　小直径臼杯

　　22毫米股骨头以增加内衬厚度

　　髋臼重建环

　　髋臼植骨的准备

　　股骨

　　小号直的骨水泥型股骨柄

　　干骺端固定的非水泥假体

　　大粗隆截骨或股骨短缩

　　手术方法

　　常规手术方法和假体可以在大部分病例中应用。对于病变严重和高脱位可以采用四种方法：1.髋臼发育不良2.股骨发育不良和旋转畸形3.重建外展肌4.处理下肢不等长。

　　手术入路

　　• 后外侧入路

　　• 前外侧入路

　　• 选择性软组织松解

　　• 必要时显露坐骨神经

　　• 经大粗隆入路

　　• 股骨短缩

　　髋臼重建

　　• 尽量将臼杯安放在髋关节解剖中心

　　尽量保留骨量

　　获得初始稳定性

　　尽量避免使用结构植骨

　　髋臼假体内移增加股骨偏矩，增加外展肌功能。

　　重建髋关节中心增加髋臼假体的骨性覆盖

　　重建髋臼旋转中心是获得长期疗效的关键。Johnsten发现如果将髋臼假体安置在内移，狭义，并且偏前的位置能够大大减少髋臼的应力负荷。Stans报道对于CROWE
III型患者，如果将髋臼假体偏外侧放置，失败率明显增高。Linde报道平均9年随访结果，偏外侧放置的42％Charnley水泥髋臼假体失败，而放在真臼内的只有13％失败。

　　髋臼内壁穿透技术

　　1976年Hess和Umber介绍了髋臼假体的穿透技术，用以增加假体的骨性覆盖和避免使用骨移植。Dorr进一步发展了这项技术，使用非水泥型髋臼，平均将髋臼假体的40％在Kohler’s内侧。19例(24髋)CROWE
II到IV型在术后随访5到13年效果良好。但是这种技术牺牲了髋臼的骨量，对将来的翻修手术有不良影响。

　　髋臼内壁截骨

　　髋臼内壁内移截骨 (Prof. Yoo 1989)。髋臼内壁内移截骨术的特点： 扩大骨性髋臼的容积，增加假体的骨性覆盖。髋臼假体内侧移位。维持髋关节旋转中心,
改善人工关节的生物力学环境。尽量保留骨性臼底。为避免使用小直径非骨水泥外杯创造条件。

　　非水泥小臼杯，螺钉固定

　　对于CROWE
IV型高脱位的病人，真正髋臼往往很小很浅，倾斜较大。由于骨量严重减少，可能必须考虑使用小臼杯和螺钉固定。Hanssen提出采用髋臼锉反转来保留骨量。使用22毫米直径股骨头可以增加内衬的厚度，最好使用高交联聚乙烯。Hampton和Harris报道使用半球形微孔涂层的假体在20例患者中的应用结果，平均随访16年的生存率是92％。

　　髋臼高中心

　　Harris和其他作者介绍了髋臼高中心放置的方法，当骨量严重缺乏时采用髋臼假体高中心放置也能得到较好的疗效。实验表明假体高中心放置，避免假体外移并不影响髋关节假体的生物力学性能。使用微孔涂层非水泥臼杯，高交联聚乙烯可顺利进行手术。Pagnano
对于CROWE II型如果髋臼假体上移15毫米，尽管没有外移，对于髋臼和股骨假体的松动率明显增高。

　　髋臼结构性植骨

　　髋臼外上缘自体或异体结构性植骨的短期(5年)效果满意。Harris报道15年后60％的病例翻修，30％自体股骨头植骨失败。所以目前尽量避免使用结构性植骨。

　　当30％以上髋臼假体外露时考虑植骨解决

　　自体股骨头较异体股骨头效果好

　　非水泥假体由于应力传导性能好，效果优于水泥型假体

　　初始稳定性，植骨位置准确是获得良好疗效的关键

　　尽管有较高的失败率，植骨可以增加骨量有利于翻修手术。

　　髋臼重建环

　　Gill报道在CROWE
III型患者中使用髋臼重建环获得满意疗效。这种方法可以重建髋关节中心，增加骨水泥假体的覆盖，增加固定强度。如果重建换25％没有得到骨性覆盖，应采用植骨解决。

　　股骨重建

　　股骨侧重建：畸形较轻的病人

　　• 股骨形态基本正常，可以出现髋外翻和股骨前倾角增大

　　• 骨水泥柄和非骨水泥柄都有良好的固定效果

　　• 要准备特殊类型的假体做备份

　　股骨侧重建：畸形较重的病人

　　• 股骨颈干角异常，前倾角异常增大

　　• 股骨近端髓腔狭窄

　　• 双下肢不等长

　　骨水泥型DDH假体

　　股骨柄直径小、直柄型

　　特别适合用于经大粗隆入路的大粗隆下移术

　　组配型近端固定假体

　　有利于术中前倾角的矫正

　　解决旋转畸形或有利于粗隆下截骨的固定

　　术后短期随访效果良好

　　粗隆下截骨

　　对于高脱位患者过度下移股骨会造成神经受牵拉，出现并发症。处理这种并发症，可以使用粗隆下截骨预防。

　　优点：股骨短缩和去旋转

　　通过重新修正大粗隆位置重建外展肌

　　短缩程度由术前和术中情况决定

　　最好选用非水泥型股骨柄

　　阶梯状截骨有利于旋转稳定

　　并发症

　　• 坐骨神经损伤

　　• 股神经损伤

　　• 股骨近端短缩截骨后不愈合

　　• 脱位

　　• 失败率高

　　• 感染率增加

　　• 大粗隆或粗隆下不愈合

　　• 髋臼骨折和假体中心脱位

　　• 术中股骨骨折

　　总结

　　全髋置换用于治疗严重发育不良和完全脱位是初次手术的极大挑战

　　充分理解手术的适应症，遵循重建的原则，小心操作，会增加手术的成功率