介绍一种新技术――经皮椎体成形术

　　1984年法国学者Galibert等根据外科手术注射骨水泥经验，首先运用经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)治疗颈椎海绵状血管瘤取得了良好的镇痛效果，并于1987年首次报道了这一技术，1990年又进一步提出该技术可用于骨髓瘤、转移瘤、骨质疏松骨折等的治疗，由此PVP技术得到了广泛应用，尤其在北美地区，其价值得到普遍认可。近年来，随着对PVP治疗机理、临床疗效、并发症等方面认识的加深及介入设备的更新换代，PVP技术也得到了改进与发展，其中Garfin等首先提出了椎体后凸成形(kyphoplasty,PKP)概念，经过体外实验及临床观察，取得了良好的治疗效果。同时，由PVP发展而来的相关技术，包括经皮经股骨注射PMNA，经皮经髂骨注射PMNA等治疗骨转移瘤，也取得了很好的效果。本文就PVP的基础概念、治疗机理、适应症、禁忌症、操作技术、临床疗效及并发症等方面做一介绍，以期提高对该技术的认识。

　　一、 基本概念

　　PVP是在影像设备监视下，经皮椎体穿刺注入骨水泥以增加椎体强度，稳定病变椎体，防止椎体塌陷，从而起到减轻疼痛等作用。由于近年来介入设备的飞速发展，在PVP基础上新发展了PKP，PKP是在PVP基础上，先利用球囊扩张塌陷的椎体，推挤邻近骨质，在椎体内创造出一个空间，再注射骨水泥，以恢复椎体高度，增加椎体强度等，起到解除或减轻疼痛等作用。

　　二、治疗机理

　　许多作者在文献中对其作了说明，但目前仍未完全明了，多数人认为PVP与PKP的止痛作用与以下几方面有关：①骨水泥在聚合阶段，尤其在硬化阶段有明显产热作用，最高可达82℃,这种产热作用可使邻近部分神经末梢坏死，从而产生镇痛效果。②增加了椎体的强度，尤其PKP明显恢复了椎体的高度，提高了椎体稳定性，减轻压迫症状及避免出现新的细微骨折。③骨水泥的注入所产生的机械压迫作用部分或完全切断了肿瘤的血液供应，从而加速肿瘤组织的坏死。④单纯的毒性作用损害神经末梢，从而使神经末梢敏感性下降而缓解疼痛。

　　三、适应症与禁忌症

　　目前PVP与PKP绝大多数用于治疗各种原因引起的椎体压缩性骨折(vertebral cpmpression fractures,VCF)，常见原发疾病有：①骨质疏松症：由于60岁以上老年人半数以上存在不同程度骨质疏松，近年PVP与PKP治疗主要应用于骨质疏松引起的VCF;②转移性肿瘤;③骨髓瘤;④侵袭性血管瘤;⑤外伤性VCF。值得注意的是，随着人们对其临床疗效与并发症的原因分析增多，许多作者提出了更加严格的适应症标准，其中Watts等在回顾文献的基础上认为选择疼痛局限、明显且经X线、CT、MR证实为近期或进展性VCF效果最佳。

　　一般认为PVP与PKP无绝对禁忌症，而相对的禁忌症有：①椎体压缩超过75％;②爆裂骨折或椎体后缘累及者;③成骨性转移;④凝血功能障碍者;⑤严重心血管疾病或体质过差不能耐受手术者。

　　四、硬化成形材料与设备

　　目前使用的硬化成形材料骨水泥主要有两类：第一类不可降解骨水泥，Polymethylmethacrylate(PMMA)最常用，其优点是粘度相对较低，注射相对较易，强度恢复较好，但注射后产热作用较明显，且组织相容性仍不十分明了;第二类可降解骨水泥，Hydroxyapatite(HA)使用较多，其优点是注射后产热作用较弱，生物相容性较好，但由于粘度大，注射难度大，尤其在PVP中使用较少。关于这两类骨水泥的特性与疗效、剂量等，文献进行了大量报道，也具有各种观点Belkoff等研究认为PMMA与HA注射均能恢复其椎体强度，且剂量只需2ml左右，但PMMA不但能恢复而且能增强其强度，同时PMMA与HA椎体硬度均不能完全恢复，而Hitchon等认为PMMA与HA骨水泥疗效在增加椎体强度方面无明显差别，只是生物特性与并发症有所不同。

　　目前临床应用最多的PMMA，①由于其不透X线特性不强，临床上多加入一定量的钡、钽或钨粉，以便在影像设备中显影更清楚;②PMMA的聚合可分为：稀薄阶段，粘稠阶段，硬化阶段，产热阶段。注射一般选在粘稠阶段迅速注入椎体，过迟很难注入，尤其PVP，由于PKP对注射阻力较小，因而可稍迟注入。产热多在注射后4-6min达到高峰，最高可达82℃。③配制比例，厂家推荐粉液比例为2：1。④关于剂量，目前采用4-10ml不等，Belkpoff等认为只需2ml即可完全恢复其强度。

　　设备包括影像监视设备与穿刺设备，前者主要有“C”臂X线机或“C”臂X线机+CT，后者包括穿刺引导针、套管、手动钻、球囊扩张管、压力表等。

　　五、操作技术

　　(一)术前准备 除介入手术的一般常规外，术前应进行详细的X线、CT、MRI检查，以便明确VCF的诊断，此外CT可了解椎体塌陷程度、椎体边缘情况，而MRI则通过显示病变区的水肿情况来估计骨折时间，以便掌握严格的手术适应症，提高疗效，减少并发症。

　　(二)穿刺部位 常规采用俯卧位，腰椎经椎弓根或椎弓旁、胸椎经肋骨头--椎弓间、第二颈椎以下经椎体前路、颈1-2经口穿刺。

　　(三)手术过程以腰椎为例，PVP在局部浸润麻醉后，由影像监视设备引导，用10-14G穿刺针行单侧椎弓根穿刺至椎体皮质时，借助外科锤穿入椎体，经透视或透视+CT扫描证实穿刺针位于椎体内，再注入造影剂了解静脉回流情况，然后将调制好的骨水泥在严密监视下迅速注入椎体内，2-3分钟内注完，并在骨水泥硬化前拔针。定位准确―穿刺针最佳位于椎体前1/3，且不能突破椎弓根内缘与椎体后缘，是提高疗效、减少并发症的关键。而PKP则在穿刺成功后，利用手动钻形成一通道，放入扩张球囊管，在影像设备监视下扩张球囊，在塌陷椎体接近恢复至正常高度时，向球囊移走后形成的空间注入骨水泥。有人提出术中还应监测血压等生命指标。

　　(四)术后处理 应作CT扫描以评估贩水泥充填及渗漏,另外还需常规抗感染治疗，保护伤口，并留观2小时以上，如可疑渗漏应留观24小时以上。

　　六、临床疗效

　　PVP与PKP疗效主要体现在以下几方面：①解除或减轻疼痛，改善患者生活质量。②不同程度恢复椎体高度。③纠正后凸畸形。④解除或减轻压迫。⑤治愈大多数血管瘤。以疼痛症状的改善最为明显，文献报道也最多，有效率在60％-100％之间，其中Garfin等回顾1998至2000文献报道603个压缩性骨折椎体经PKP治疗后，随防0-18个月有效率达95％，发病3月内给予PKP治疗，椎体恢复高度达50％以上，而同时文献回顾PVP治疗有效率为70％-90％。Watts回顾55篇有关由骨质疏松及肿瘤病变引起的压缩性骨折经PVP或PKP治疗后有效率为67％-100％。PKP在恢复椎体高度、纠正后凸畸形、改善疼痛症状等方面较PVP疗效好;单侧注射骨水泥充填椎体50％以上或双侧注射骨水泥能提高疗效;6个月以内骨折疗效较好，6个月以后疗效明显下降，1-2周以内急性骨折PVP或PKP疗效尚不清楚。但Kaufmann等对不同病程的椎体骨质疏松性压缩骨折治疗前后疼痛程度、止痛剂应用情况进行多因素分析，认为其疗效与病程无关。

　　必须指出的是，至今文献报道的临床疗效统计均是对实际工作中病例的统计，尚未见到经过严格科研设计与长期系统追踪的成组病例统计资料。

　　七、并发症

　　PVP与PKP并发症发率0-10％，且不同病因不同，其中骨质疏松症最少见，1.3％左右。主要见于以下几方面：①骨水泥渗漏，发生最多。Garfin回顾文献为30％-67％，Ryu等分析347个PVP治疗椎体发生率为26.5％。一般认为，渗漏多由于穿刺针突破椎弓根内缘或椎体后缘、注射骨水泥量过大、骨水泥太稀等到因素引起，且部位越高发生越多，转移性肿瘤与骨髓瘤等发生最多，骨水泥主要向椎旁软组织、椎间孔、椎间隙、椎体静脉及椎管内硬膜外等处渗漏，大多不引起明显症状，而少数可引起神经热损伤或脊髓、神经根压迫症状，渗漏量多且症状明显时应行手术减压。Ryu分析认为，渗漏对远期(3个月以上)疗效影响不大。严格操作规程，适当注射剂量且注射时高清晰监视设备或CT扫描及时发现是避免骨水泥渗漏的关键。②神经根热损伤，多由于骨水泥渗漏引起，发生较少，且主要引起短期疼痛加重，适当药物治疗一般可缓解。③肺栓塞少见，文献报道一例，多为骨水泥静脉渗漏所致，因而注射前应造影了解是否穿破静脉及把握注射适当时机，避免压力过大等。④肋骨骨折，少见，文献报道2例，多由于操作不当或严重骨质疏松等引起。⑤感染少见

　　PKP与PVP比较，由于前者通过球囊扩张形成空腔，注射压力较低，因而骨水泥渗漏发生率明显降低;Lieberman等分析70个椎体PKP治疗骨水泥渗漏发生率为8.6％。

　　八、展望

　　Hitchon与Belkoff等等应用尸体椎体体外分组对比实验的方法对PMMA与HA在PVP中的力学特征进行研究，Belkoff等应用尸体椎体体外分组对比实验的方法对PMMA与HA的注射量与PKP的骨球囊扩张管的力学特征进行研究，提示PVP与PKP中硬化成形材料骨水泥及PKP的介入设备等基础研究有了长足进步。另外大量的病例报道也对PVP与PKP的临床疗效、并发症、操作技术等方面认识也有了进一步的提高。

　　由于PVP与PKP的临床疗效都是通过对实际工作中的病例进行中、短期追踪分析获得的，没有经过严格的科研设计与长期系统的追踪，因而其临床疗效仍然不可靠。硬化成形材料骨水泥的治疗机理仍不完全清楚，骨水泥与骨质交界区的生物学反应及PVP与PKP是否会增加邻近椎体的潜在性骨折发生率仍未有系统的研究，即便进行了初步研究的骨水泥，也仍未获得统一、公认、可供临床应用的结论。目前的影像监视与穿刺、球囊扩张管等介入设备尚不能完全满足PVP与PKP发展的需要。因而，PVP与PKP的未来在某种程度上取决于能否在以上各方面的研究取得进展，尤其是新的生物相容性骨水泥(HA)的开发、相关基础研究的进展和透视CT等先进设备的问世。