肉芽肿痤疮瘀斑

　　近年来注射类填充剂成了美容医学里不可缺少的一部分，现在市场上填充剂种类繁多。注射类填充剂发展很快而越来越接近于「完美」产品：疗效持久但无永久性，耐受性高，美容效果精致而自然，并且在发生不良手术结局时具有可逆性。目前市场上的填充剂进一步分为生物降解和非生物降解两大类。对于产品的选择则有赖于注射方式偏好、预期效果和注射部位。

　　对于填充剂类的介绍，英属哥伦比亚大学 Carruthers 博士等就目前经美国食品药品监督管理局批准的填充剂和现行美国正在试验的新型填充剂产品作了一综述，文章发表在近期的?Plastic and Reconstructive Surgery 杂志。

　　生物降解类填充剂

　　非永久性的药剂，维持效果时间较长(有时长达 12 个月)，但最终被机体代谢掉。目前生物降解类的填充剂刺激胶原纤维再生而达到持久的美容改善效果，不良预后反应或者结局的风险低。这种药剂因为非永久性和易于校正的特点而深受医生和患者的喜爱。

　　1、早期注射剂：脂肪和胶原蛋白

　　应用自体软组织填充病例最早在 1983 年使用自体脂肪来修复面部瘢痕，如今脂肪填充是富血小板血浆和干细胞隆乳的辅助措施。影响脂肪填充最佳效果的因素有很多，包括获取脂肪的方法和类型，注射者的经验且注射结局不可预知甚至是一过性的，其效果持续时间从几个月到几年不等。脂肪移植的副作用表现较明显：脂肪转移会延长水肿和瘀斑的时间，具有感染和坏死的风险。有报道过脂肪注射到印堂和鼻唇沟处发生失明和中风。

　　牛胶原蛋白是美国食品药品监督管理局所批准的第一个用来修正不规则轮廓的面部填充剂。以下两个因素限制了该蛋白的使用：一是患者对产品过敏，二是效果短暂。由于生产出了持续效果时间更长且副作用更小的面部注射类产品，现在对于胶原蛋白的需求也急剧减少。

　　2、透明质酸

　　由于外观自然，使用方便，具有可逆性和不良反应发生率低的特点，透明质酸成为了在全世界应用广泛的经典面部填充剂。透明质酸含有丰富的粘多糖，是一类高分子聚合物。商业上使用了交联技术延长了该类产品的效果维持时间。当注射到皮肤或者真皮下时，透明质酸可以同和结合水分子增大皮肤体积，其效果可以持续 4-12 个月。最近也有研究表明透明质酸可以导致胶原纤维再生。体内的透明质酸最终会被降解并经肝代谢清除。

　　目前美国市场上透明质酸的产品多种多样，最主流的两种是玻尿酸和乔雅登。玻尿酸是 2003 年 12 月美国 FDA 批准的首个非动物源性抗皱产品。乔雅登是 2013 年被批准用于丰面颊填充剂，它因具有更大的抵抗力和粘性，在深部注射时比其他产品的容量承载能力更强。乔雅登的创新性在于能充盈面中部、恢复因年龄减少的面部容量，现在也可以应用于适用证外的深部皱纹和面部轮廓的修复。

　　美国批准使用的其他注射类制剂还有 Hydrelle/Elevess 和 Prevelle Silk。Hydrelle 是经球菌发酵工艺生产出来，可使疗效维持 12 个月，但是注射后发生炎症和过敏反应事件的报道使其使用受限;Prevelle Silk 含有的透明质酸的浓度最低，其交联结构也最少，当然它的疗效维持时间也就较短。

　　大多数透明质酸类产品是用来治疗中度到重度的面部皱纹的修复，也应用于适应症外的面部其他区域，恢复皮肤体积减轻皱纹。顾客可根据自己的需求来选择理想的注射剂产品，但有时像嘴巴这种经常要活动的区域可能达不到最满意的效果，因为嘴周重复的运动会减少注射剂的寿命。

　　透明质酸类填充剂很少出现严重不良反应。一般常见的不良反应主要有暂时性的轻微疼痛、水肿和因技术原因导致的红疹。在注射填充剂 24-48 小时内，若对注射效果不满意则可以使用透明质酸酶来消化清除填充剂。因为这个特点使得透明质酸注射类产品相对其他产品更获得患者青睐。

　　北美现在有的几种透明质酸酶类产品，从绵羊睾丸中提纯出透明质酸酶，不添加防腐剂，可减少不良反应发生的风险。关于该产品的注射剂量则视情况而定，对于微型美容修正，注射的最大剂量是 15U，直接注射在植入物里或者植入物下方，而对于面临坏死的病例则需要的剂量高达 200U，并在发现并发症时立即注射。如今对于准确的注射剂量还未确定。但在出现并发症后应立即注射到血液供应减少的地方。影响透明质酸酶的作用因素有透明质酸的浓度，其分子交联结合的程度，粘性;然而有些产品甚至对酶降解产生抗性。

　　3、钙羟基磷灰石

　　钙羟基磷灰石(CaHA)由类似于骨骼的球形微粒组成重悬于羧甲基纤维素钠凝胶中，可以使注射部位产生新的凝胶基质，维持时间在 15 个月以上甚至更长，最终被机体正常代谢掉。2006 年 FDA 批准应用于修复中到重度的皱纹和艾滋病引起的脂肪萎缩;适应症外的应用包括修复牵线木偶和瘢痕、丰颊和隆鼻。

　　CaHA 不适用于嘴唇、泪槽、印堂和表浅注射。

　　4、聚乳酸

　　聚乳酸(PLLA)是采用α-羟基酸合成的生物可降解产品，注射入皮肤后引起亚临床炎症反应和纤维素增生，最后导致皮肤组织进展性体积增大。这种产品随着时间最终也会被代谢掉。美国 FDA 分别在 2004 年和 2009 年批准该产品用于治疗艾滋病相关的脂肪萎缩和修复中度到重度皱纹。此外，该产品适应症外的应用包括填充痤疮瘢痕和修整面部不对称。多疗程注射时需要间隔 3-4 周以使其逐渐达到效果并维持时间长达 2 年。

　　聚乳酸引起的大多数不良反应多是常见的微小可触性的结节，这与不良的产品结构或者产品注射部位有关。在多数情况下这种明显可触但不可见的结节是不需要处理的，然而非肉芽肿性可见的结节需要用透明质酸处理直至结节自动吸收。该产品不能应用于动态区域如嘴唇或者眼周。

　　5、富血小板血浆

　　富血小板纤维蛋白基质来源于全血的离心分离，是 FDA 批准的又一个应用于整形外科的安全而快速的自体来源产品。该产品可应用于填补瘢痕、抗皱但伴随短暂的微型瘀斑或水肿。其安全性和有效性还有待进一步研究。

　　非生物降解类填充剂

　　永久性填充剂疗效好，效果维持时间长但是应用的风险更大，要求操作者技术精湛，当然其引起的并发症更常见且更难处理。

　　1、聚甲基丙烯酸甲酯微球

　　贝乐芙是聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)填充剂的第三代产品，分别于 2006 年和 2015 年经 FDA 批准应用于鼻唇沟和中到重度的痤疮瘢痕修复。若要取得满意的效果通常需要连续注射，且该产品的效果并不是立竿见影，需要几个月甚至一年才能达到美容要求。

　　PMMA 主要应用于对面部消瘦、面颊凹陷、鼻子不规则、颧骨的填充和填充较深的线条和皱纹如鼻唇沟皱褶、前额皱纹、痤疮瘢痕等疗效要求高的病人。PMMA 不可以用于唇部。治疗前需要做皮肤过敏试验

　　应用 PMMA 时需要格外注意注射位置、方法要保守，注射间隔期要足够长。总的来说，PMMA 第三代产品与前两代相比不良反应的发生率大大降低，不良反应类型主要有结节、串珠、瘢痕形成及迟发型肉芽肿。

　　2、液体可注射性硅胶

　　液体可注射性硅胶(LIS)最初是应用于眼科手术中，由于其应用于美容术中具有引起长期的并发症的风险而饱受争议。LIS 进行面部注射引起胶原纤维再生，效果立竿见影且疗效持久，同时该产品也可应用于治疗艾滋病相关的面部脂肪萎缩、唇部的填充、面部轮廓的塑形、修复痤疮瘢痕及年龄相关的皱纹。

　　有报道注射剂迁移及注射后数周至数十年发生毁容性的结节和肉芽肿。临床上注射高浓度的氟羟氢化泼尼松和局部应用咪喹莫特可以处理肉芽肿反应，若要彻底痊愈大部分病例还需要手术。然而大部分不良反应是由于技术差或者产品被污染导致，所以选择 FDA 认可的小容量型产品硅胶 1000 和 ADATOSIL-ol 5000，同时使用微滴技术能让并发症的发生风险最小化。

　　未批准的产品

　　除美国批准的以外还有大量的商业美容产品，甚至正在研发中或试验中的，然而只有少量产品接近 FDA 批准标准。

　　1、聚丙烯酰胺凝胶

　　可注射凝胶类的第一个产品 Bio-Alcamid 因为重大的负面新闻和长期难以处理的并发症而退出了加拿大和欧洲市场。Bio-Alcamid 引起的并发症有迟发性感染、迁移和肉芽肿瘤。

　　另一种非生物降解类产品长效型玻尿酸 ，含 2.5％ 聚丙烯酰胺水凝胶的(PAAG)，于 2001 年开始在欧洲市场上用于面部填充和塑形，其应用广泛，全世界超过 40 个国家都在使用，目前还在等待 FDA 批准。PAAG 在临床上已经经过面部塑形及深部皱纹和皱褶试验评估，其在面部脂肪萎缩修复中的效果与非生物性透明质酸的相似，在处理鼻唇沟皱褶方面效果可维持至少 1 年。

　　如同 Bio-Alcamid 产品， PAAG 的早期临床试验发现其疗效很好且副作用很小。然而注射后可能会出现延迟反应包括感染、肉芽肿瘤和迁移。在注射前使用抗生素进行预防用药可以明显减少炎症的发生率。由于不良反应很难处理，一般都需要手术，所以有必要进行适当的备皮和消毒。目前还没有发现有其他注射类制剂可以治疗 PAAG 的不良反应。

　　2、聚己内酯微粒

　　Ellansé是一种合成的可生物降解的真皮填充剂。该产品的组成成分聚己内酯和羧甲基纤维素钠在医学和制药方面都具安全性。在英国，聚己内酯微粒应用于深部真皮和表皮注射，刺激纤维再生，改善皮肤美观可长达 4 年之久。安全性和有效性经过临床验证并获得满意的效果。

　　3、交联透明质酸

　　在加拿大和英国，使用中的交联透明质酸产品有 Revanesse 和 Redexis。Revanesse 包含粘性和透明质酸含量不同的 5 种系列产品，可用于修复不同程度的纹路，唇部填充和面中部、下巴及下颌的塑形。还有一款无交联透明质酸产品用于皮肤保水。Redexis 用于面部塑形和修整深部皱褶，疗效持续 6 到 42 个月不等。130 个试验项目证明了该产品的安全性和有效性，试验结果取得比较好的美学效果且副作用小而短暂。

　　2011 年欧洲开始使用另一种名叫 Emervel 的真皮填充剂，该产品有 5 种制剂，其中经典 Emervel 和资深 Emervel2 种类型已经向 FDA 提出了批准使用的申请。经典 Emervel 制剂用于中等部位真皮注射治疗中度面部皱纹如鼻唇沟，其疗效堪比玻尿酸且维持效果时间更长。资深 Emervel 制剂用于更深部位的真皮注射来治疗更严重的皱纹，其与玻尿酸相比疗效更好更持久。

　　严重不良反应事件

　　通常严重不良反应发生较罕见但是也可能在注射后即刻至数周甚至数年内发生。通常细菌感染、长期的注射等可导致炎症结节。更严重的问题是注射引起的血管堵塞，虽罕见却异常危险。根据堵塞的血管不同可能引起组织坏死、失明或者中风。

　　不管什么注射类填充剂都有报道过引起不良缺血性事件。血管堵塞和组织坏死的高发区有鼻部、鼻唇沟处和印堂;而失明高发区有印堂、鼻子、前额部，尤其是使用自体脂肪注射时。尽管我们会采取措施来减轻并发症发生的风险，但是血管类不良反应总是难以意料且难以处理，所以在上三分之二注射时要特别的小心谨慎。