目的： 研究危重病评分系统对急诊内科危重病人预后预测的可行性。
　　方法： 选取2005年10月-2006年8月的急诊内科危重病人103例，应用急性生理与慢性病评分II （APACHEII）， 急性生理与慢性病评分III （APACHEIII）， 简化急性生理学评分II（SAPSⅡ）， 死亡概率模型（MPM）评分系统计算入急诊抢救室当时及24小时最差值时分值及预测病死率，分析比较入急诊抢救室当时及24小时最差值时对预测预后的差异有无统计学意义。
　　结果： 各种评分系统在入院当时及24小时最差值时取值对预后预测均无明显差异（P>0.05）。各种评分系统的分值和预计死亡率在存活组和死亡组之间差异显著，且入院时分数越高，病情越重，死亡率越高。
　　结论： 各种评分系统均可用于预测急诊内科危重病人的预后。选取入院当时的参数进行评分，对预测预后无明显影响，但仍以入院时APACHEII评分系统为首选。
　　关键词： 危重病；急性生理与慢性病评分II；急性生理与慢性病评分III；简化急性生理学评分II；死亡概率模型
　　，LIU Hong-jie, ZHAO Zi-ying. Emergency Department , Haidian Hospital of Beijing , Beijing 100080Abstract: Objective: to investigate the possibility of intensive scoring systems in predicting prognosis on intensive patients in emergency internal department. Methods: all of the 103 patients who were hospitalized to emergency rescue room from 10,2005 to 8,2006 were scored and their predicted morality were calculated with APACHEII, APACHEIII, SAPSⅡ， MPMo，
　　自1981年Knaus提出危重病评分系统以来，国内外学者经过20余年的深入研究已推出第四代评分系统，但是目前最常用的还是第二、三代评分系统，尤其是APACHE评分系统，仍然是目前应用最广泛且最具权威的评分系统。但是关于危重病评分系统参数选取的时间问题仍处于争论之中。本文就此问题，选取2005年10月-2006年8月的急诊内科危重病人103例，分别选取入急诊抢救室当时及24小时最差值时的参数，应用APACHEII, APACHEIII, SAPSⅡ， MPMo，MPM24评分系统分析比较两种取值方法对急诊危重病人预后预测的差异及准确性，以便推广危重病评分在急诊科的应用。
　　资料与方法
　　资料 选取2005年10月-2006年8月期间入急诊抢救室、年龄>14岁的所有内科危重患者，排除24小时内死亡、自动离院或放弃治疗的、年龄<< span="">14岁及冠脉搭桥术后的病人，观察时间为入急诊抢救室留观期间至离院，如患者在留观期间住院则追踪至出院。
　　方法
　　分别采集病人入抢救室当时及24小时最差值的数据，记录每一患者的一般情况、主要诊断及所需参数；
　　记录每种评分系统评分分值和病死危险度及所需的变量；并应用“百城科技临床医学评分软件2005”对每一位病人进行入院当时及24小时最差值评分和计算病死危险度；
　　应用t检验分析比较存活与死亡患者的各种评分分值的差异，预测病死危险度与实际病死率之间的差异用u检验；
　　应用2检验比较四种评分对急诊危重病人病情评价，预测预后及死亡率的准确性；
　　有统计学意义。
　　结果
　　共入选病人103例，其中男性44例，女性59例，平均年龄67.4±20.5岁，最大96岁，最小18岁。所有入选病例中重症感染13例，晚期肿瘤5例，心血管疾病14例，呼吸系统疾病33例，消化系统疾病7例，脑血管意外6例，中毒14例，代谢性疾病6例，窒息1例，溺水1例。
　　根据预后将病人分为存活组（n=70）和死亡组（n=33），实际死亡率32％。两组病人入院当时及入院后24小时最差值参数分别用APACHEII, APACHEIII, SAPSⅡ评分系统计算分值及病死率（见表1、2），并进行两两比较，发现各种评分系统在入院当时及24小时最差值时取值所计算的分值无明显差异（P>0.05）。说明预测预后与取值时间点无明显关系。预计死亡率中入院当时SAPSII（32％）与实际病死率（32％）吻合。，
　　表1.  各评分系统在两种取值时间段的评分分值比较
　　入院时      24h最差值      入院时      24h最差值     入院时     24h最差值
　　全组   19.26±7.88  20.08±8.65  62.02±26.70  64.11±28.50   41.63±17.90  42.87±
　　存活组 16.88±6.57  17.12±6.80★ 53.58±2296 53.36±24.45★  37.52±14.73   37.93±14.80★
　　死亡组 24.68±8.15  26.61±8.96▲ 80.35±25.76  84.81±27.52▲▲ 51.03±15.44  54.13±16.46▲▲
　　注：▲存活组与死亡组之间比较，▲P <0.05,< span="">▲▲P <0.01< span="">；★入院时与24小时最差值之间比较，★
　　表2.  各评分系统在两种取值时间段的病死率比较
　　实际死亡率
　　入院时（％） 24h最差值   入院时（％）  24h最差值    （％）   （％）
　　全组27.72±25.14☆★ 39.45±25.39☆★ 32±25.14☆★ 35±31.45☆★ 26.01±21☆★  29.01±21☆★  32        32                               存活组 31.9±21.4  32.5±21.4★    25.3±22.1  27.4±23.6★ 24.06±16.31  26.06±
　　死亡组 49.2±58.7  53.8±27.7▲    47±25.8    52±27.4▲   39.14±25.01  39.14±
　　注：存活组与死亡组之间比较，▲P <0.01< span="">；入院时与24小时最差值之间比较，★P>0.05，预计死亡率与实际死亡率比较，☆
　　各评分系统在不同分值段病死率的构成，预计死亡率与实际病死率的比较（见表3，4）
　　把入院时APACHEII评分分值以10分作为一个计分段，各分值段预计死亡率及实际死亡率见表3。实际死亡率与预计死亡率值间无明显差异（P>0.05）。表中可见APACHEII分值越高，预后越差，病死率越高，且APACHEII分值>20分时病死率明显增高。
　　例数     死亡数   预计死亡率     实际死亡率
　　分值         （例）    （例）     （％）        （％）
　　合计         103          33       27.72         32★
　　表3. 入院时APACHEII评分各分值段预计死亡率与实际死亡率之间的关系
　　注：预计死亡率与实际死亡率比较 ★
　　把入院时APACHEIII评分分值以30分作为一个计分段，10-29分7例，死亡0；30-59分62例，死亡6例，死亡率9.7％；60-89分21例，死亡16例，死亡率76.2；>90分13例，死亡11例，死亡率84.6％。提示随着分数的增高，死亡率亦明显增加。
　　把入院时SAPSⅡ评分分值分段（见表4），随着评分分值的增加，预计死亡率增加，与实际死亡率比较无明显差异。（P>0.05）
　　表4. 入院时SAPSⅡ评分各分值段与实际死亡率之间的关系
　　例数     死亡数       预计死亡率    实际死亡率
　　分值         （例）    （例）       （％）        （％）
　　合计             103      33           32             32☆
　　注：☆ 预计死亡率与实际死亡率比较
　　因MPM评分系统无评分，只能计算出病人的病死危险度，本研究显示入院时MPMII0（26.01％）虽与实际病死率（32％）无明显差异，但与其它评分系统相比明显低于实际死亡率。
　　.讨论
　　除MPM0外，其他三种评分系统得参数常取入ICU后24小时最差值，这种取值方法是否最佳目前尚无大规模的临床验证。Knaus在提出APACHE评分系统时曾认为，若各参数取患者刚入院时未受治疗干预的数值，其对病情和预后的判断应更准确[1]。且因为急诊医生很难对危重病观察到24小时最差值，所以目前急诊内科危重病人尚无专门的病情评价系统，如果上述评分系统在取值时间上做出调整，则危重病评分系统亦可应用于急诊危重病人。可更方便的为急诊及ICU等科室服务。本文就此问题分别选取入急诊监护室当时及24小时最差值进行评分和计算病死率，观察两种取值方法对评价病情的严重程度及预测病死率方面的差异有无统计学意义。
　　因MPMII评分系统无评分，无法预测病人病情严重程度，故本文应用APACHEII, APACHEIII, SAPSⅡ评价病人病情严重程度，三种评分系统选取入院当时评分与入院24小时最差值时的评分分值无明显统计学差异，而存活组与死亡组间差异显著，所以三种评分在急诊入院时均可用于评价急诊内科病人的病情严重程度。因APACHEIII只有评分，不能直接计算出病人的预计病死率，故应用APACHEII, SAPSⅡ， MPMII三种评分系统计算入院时及24小时最差值时的预计病死率，并与实际死亡率比较中发现无明显差异，其中SAPSⅡ（32％）与实际死亡率（32％）相符，而MPM0（26.01％）与其它评分系统相比略低于实际死亡率，与杨径报道[2]略有差异，分析原因可能与入选病人的疾病种类，治疗环境有关。
　　表3中发现入院时APACHE II分值每增加1O分，病死率也相应增加。APACHEII10分以下，病死率为0，APACHEI1分值>20分时，病死率明显增加，APACHEII在低分值段0-10分预计死亡率（15.9％）高于实际病死率（0％），高分值段预计死亡危险度低于实际病死率，与文献报道[3]基本一致。APACHEI1的预计死亡危险度（27.72％），虽然稍低于患者实际病死率（32％），但差异无显著（P>0.05），提示临床医生在实际应用该评分系统时，评价患者病情及预后应注意对预计值做相应调整，对高分值段患者死亡危险度的估计值要有所提高。
　　评分系统以入院时参数计算评分，预测病情严重程度，结果显示APACHEIII分值与病死率呈正相关，把APACHEIIIA评分以6O分作为界限分，每3O分作为一个计分段，界限分上下的病死率显著不同，与APACHEII相同，分值越高，病情越重，预后越差，病死率越高，APACHEIII分值<< span="">60分时死亡率为0-9.7％，而APACHEIII分值>60分时病死率>70％，与国内外学者报告一致[4][5]。说明APACHEIII评分系统也可用于急诊危重病的病情评估，可以60分为界划分病人病情的轻重。
　　评分系统是简化急性生理评分，1984年由法国人Le. Gah ,TR等对APACHE中的APS计分部分进行简化而成，最先提出SAPSI ,其后又对其进行更新、补充后在1993年提出了SAPSⅡ。有人认为SAPSⅡ对病人的病死危险度预测不及APACHEII和MPM0准确，SAPSⅡ可用来判断病人的病情严重程度而不能准确预测其预后[6]，但本文研究显示应用SAPSⅡ预测死亡率和实际死亡率接近，与梁建业[7]的研究相符。
　　即死亡概率模型，主要作用是被用于评价对ICU病人的临床治疗效果及费用效果比，对某一ICU住院病人死亡率可能性的估计。MPM0, 24分别可预测入ICU当时和24小时的死亡率，MPM0是唯一的入院即刻评价住院死亡率的系统，本文显示MPM0预测急诊危重病人死亡率与实际死亡率无明显差异，与其他文献[2]相符，但与其他评分系统比较预测值略低。考虑MPM0虽计算方便，快捷，最大限度地排除各种治疗因素的影响，但该评分系统各项生理变量中是以昏迷或深度木僵和急性肾衰竭意义最大，此类病人的院内病死概率是无昏迷或急性肾衰竭病人的4.4倍，另一方面， MPM0有关血气、呼吸功能的变量却只有机械通气一项，且所占比重小，以上都可能影响预测预后的准确性。
　　综上所述，四种评分系统选取入院当时参数进行评分预测病死率适用于急诊内科危重病人，以APACHEII为首选，但如果四种评分系统联合预测预后效果更好