左旋甲状腺素片替代或抑制治疗，是甲状腺疾病患者广泛采用的治疗药物之一。熟悉药物吸收代谢特点，掌握用药时间、适应症及剂量调整方法，是内分泌专科医生需要个体化掌握的临床技巧之一。吉林大学中日联谊医院甲状腺外科李世杰

左旋甲状腺素片（商品名优甲乐，L-T4）是临床甲状腺疾病患者的常用药物之一。尽管应用极为广泛，仍有部分患者、甚至医生，不能完全掌握该药的正确使用方法与剂量调整，导致患者得不到恰当的治疗，甚至出现药源性甲状腺机能亢进或药源性甲状腺机能减低。

关于该药的使用，以下几点需引起临床关注：

1.  了解L-T4的吸收与影响因素

L-T4是天然激素甲状腺素（T4）的化学合成左旋体，其化学性能与生理特性与天然T4完全一致。口服后在小肠吸收（主要在十二指肠与空肠），但胃酸影响其吸收，通常胃酸越高，吸收越少。健康个体服药后约2小时血药浓度达峰，生物利用度60-80%，分布容积为11.5升。而在甲状腺机能减低患者，血药浓度达峰时间延长至3小时，生物利用度升高，分布容积可达14.7升。

进餐可明显影响L-T4吸收，一般建议餐前1小时服用。尤其注意膳食纤维、葡萄、大豆、木瓜、咖啡等可减少其吸收。同时服用质子泵抑制剂类、抗癫痫药、舒尼替尼等抗肿瘤药物亦对L-T4的吸收及代谢产生影响。

2.  应用L-T4治疗的适应症及计量估算

（1）原发性甲状腺机能减低，是L-T4替代治疗的主要适应症。其中多数为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，部分为产后甲状腺炎及较少见的De Quervain甲状腺炎。其他还包括甲状腺良性或恶性病变经手术切除或放射治疗后导致的甲状腺机能减低、以及应用锂剂、胺碘酮或其他含碘制剂后出现的甲状腺机能减低。

（2）中枢性甲状腺机能减低，系由于下丘脑垂体病变或损伤导致的继发性功能减低。应用L-T4可直接纠正靶腺激素水平，改善临床症状。

（3）亚临床甲状腺机能减低（亚甲减）是否需要L-T4治疗目前尚存在争议，但多数学者主张对亚甲减伴甲状腺自身抗体阳性且血清TSH水平较高（>10mIU/L）者给予L-T4替代治疗。近年来，妊娠期亚甲减由于对孕妇及胎儿的可能潜在不良影响，日益受到关注。多数临床实践中建议给予L-T4替代治疗，使孕妇TSH达到妊娠期特异性参考范围。

（4）甲状腺良性结节是否应用L-T4亦无定论，在轻度碘缺乏地区的研究显示给予抑制剂量的L-T4有助于缩小良性甲状腺结节的大小，但在碘充足地区的研究并不支持用药。结合荟萃分析结果，目前多数推荐在碘缺乏地区可将L-T4用于良性甲状腺结节治疗。

（5）分化型甲状腺癌行甲状腺切除术和/或放射治疗后通常给予L-T4治疗，以达到抑制TSH水平，降低肿瘤复发风险。

L-T4在非甲状腺切除术中的治疗一般以50μg/d起始，若患者存在心血管风险则可减半、甚至自12.5μg/d开始，根据治疗反应及监测的甲状腺功能结果逐渐调整剂量，通常使TSH达2 mIU/L维持即可。大多数甲状腺机能减低患者替代量达到1.6μg/kg.d时为足量替代，相当于体重未60-75公斤的患者每天L-T4应用100-125μg。对于甲状腺切除术后患者，L-T4多按照患者体重计算，一般估算为1.3-1.6μg/kg.d，根据肿瘤远期复发风险不同，确定不同的TSH抑制水平，其中高危患者应通过L-T4治疗使TSH<0.1 mIU/L，而低危者TSH控制于0.1-0.5 mIU/L即可。监测应用L-T4后TSH并逐渐调整剂量达标。

3.   L-T4剂量调整须知

（1）由于L-T4主要在小肠吸收，对于手术切除小肠的断肠综合征患者，应用时需增加剂量。

（2）妊娠前已诊断的甲状腺机能减低患者，在妊娠前三个月由于胎儿甲状腺功能尚未建立，其甲状腺发育完全依赖来自母体提供的甲状腺激素，因此，此阶段孕妇通常应将L-T4剂量增加20-30%并规律监测甲状腺功能。

（3）尽管L-T4治疗剂量与体重相关，在婴幼儿及儿童患者较成人剂量应增加。

（4）绝经前女性由于循环中甲状腺激素结合球蛋白水平较高，其L-T4剂量通常较男性及绝经后女性大。

（5）由于甲状腺激素的主要生理作用之一为产热，因此季节、地域等亦对其生理需要量产生影响。有研究者发现相比热带地区与夏季，寒冷地区及冬季时L-T4的剂量增加。

（6）患者在不同的生理、病理状态下，需要的甲状腺激素替代剂量不同。尤其随着增龄出现激素代谢减慢，通常L-T4剂量应酌减。

（7）医生应向患者进行有关药物过量或不足可能出现临床症状的宣教，确保所有患者定期检测甲状腺功能，适时调整L-T4剂量，真正达到个体化适量治疗。