疾病概述

　　腰椎小关节紊乱是指因外伤、退行性改变及先天发育等因素造成腰椎小关节的解剖位置改变，从而导致腰椎机能失常所引起的一系列临床症候群：本病多由于腰椎小关节滑膜嵌顿和部分韧带、关节囊紧张引起反射性肌肉痉挛，使关节在不正常或扭转的位置上所致。本病属中医“错缝”范畴。

　　解剖学

　　构成脊柱的各椎骨除寰、枢椎外均有大小不等，倾斜度各异的上、下关节突，并由此构成关节突关节，属滑膜关节，外有关节囊包绕，内衬以滑膜。腰椎的关节突关节的关节面呈矢状位，关节囊较松弛，在腰部做屈伸活动时，关节突关节也随着其活动，关节腔内的压力也随着运动改变，所以，本病多发生于腰椎的各关节突关节。当突然转身或伸腰直立时，关节间隙增宽，产生负压，将关节滑膜吸入，在快速伸直腰部时被夹于其中，使滑膜受到刺激而出现急性的腰部剧烈疼痛。滑膜受嵌顿后，常致滑膜充血、水肿、关节积液、滑膜增厚、关节囊肿胀，刺激腰神经后内侧支的关节支而产生疼痛，从而出现慢性期表现。

　　流行病学

　　多发于腰椎间关节和腰骶关节，本病多发于青壮年，男性多于女性。

　　病因病机

　　腰椎急性扭伤或慢性劳损是本证的主要原因，老年性脊柱的退行性改变则是老年人的常见原因。

　　由于腰部棘上韧带，多裂肌，腰方肌，腰大肌或骶棘肌等软组织的慢性劳损，使腰椎关节承受不住正常的外力作用，长时间作用，继发性损害腰椎小关节，关节囊，关节韧带，最终导致腰椎失稳。当弯腰过久，或有急性腰部扭伤时，则引起腰椎小关节紊乱，出现腰部疼痛，活动受限等症状。

　　腰椎小关节紊乱如错位较大者，则易导致周围软组织损伤，产生吴金星炎症，或是周围软组织水肿，椎间孔变窄，压迫或刺激周围神经，引起神经炎症反应，导致一系列复杂的综合征，除要不肌肉痉挛外引起的疼痛，沿神经分布区域会出现相应的神经反应，如不及时治疗则会造成脊柱力学的改变，成为腰椎间盘突出症的主要原因。

　　临床表现

　　常在腰部活动时发病，腰部剧烈疼痛，难以忍受，以致不能直立弯腰，甚至影响呼吸、咳嗽时可使腰痛加重，常致腰部活动受限。

　　体格检查时可见脊柱后凸或侧凸畸形，腰部肌肉痉挛，特别是骶棘肌，棘突及棘突间压痛明显，腰部可有叩击痛，腰部深压痛明显，X线可见腰部脊柱生理曲度改变，与未见其他改变。临床诊断，仔细收集病史，认真做体格检查，注意与相关疾病相鉴别。没有特殊的辅助俭查阳性结果。解剖中点压痛点的封闭可作为治疗性诊断。

　　辅助检查

　　1、X线腰椎X线片以除外腰椎其他疾病，腰椎小关节紊乱可见腰椎后关节排列方向不对称，腰椎侧弯或后突畸形，腰椎间隙左右不对称。

　　2、CT或MRI如怀疑为腰惟间盘突出症，需要做CT或MRI检查以资鉴别。

　　诊断及鉴别诊断

　　(一)诊断

　　1、患者多有急性腰部扭伤的病史，腰扭伤常反复发作，同一姿势下可诱发腰习惯性扭伤。

　　2、主要表现为一侧或双侧腰部疼痛，腰部肌肉僵硬，弯腰背伸等活动受限，疼痛有时沿腰椎旁向臀部放射。

　　3、腰部叩击痛明显，病变部位深压痛明显。

　　4、错位的节段棘突压痛明显，有叩击痛，触诊可发现棘突偏向一侧，棘突旁软组织不同程度的肿胀，触诊有条索样感觉。

　　5、X线片可见腰部生理曲度不自然，其他无明显改变。

　　（二）鉴别诊断

　　本病以腰痛为主，应于以下疾病相鉴别。

　　1、腰肌劳损腰肌劳损时压痛点常在腰大肌肌腹处，压痛有酸胀感，热敷或休息后症状好转。

　　2、脊柱肿瘤症状多成进行性加重，夜间尤甚。X线CT或MRI检查可发现腰椎骨质改变可鉴别诊断。

　　3、腰椎间盘突出症多发于中青年，常有腰痛伴下肢放射痛，直腿抬高试验阳性，卧床休息症状可以减轻，腹压增加可使症状加重。CT或MRI检查可发现髓核向惟管内突出。

　　4、梨状肌综合征臀部疼痛可放射到整个下肢，臀部的压痛向股后、小腿后外侧及足底放射，沿坐骨神经可有压痛。肌电图提示潜伏期延长，纤颤电位等神经受损表现。俯卧位时可在臀中部摸到较硬或隆起的梨状肌。梨状肌张力试验阳性。

　　5、棘上及棘间韧带损伤腰部疼痛在脊柱的正中央，棘突间有压痛，无腰部两侧肌肉痉挛。

　　治疗

　　（一）中医治疗

　　本病属于中医“腰痛”“痹病”等范畴。多由感受外邪，或受外力后脊柱失稳，经脉不通，不通则痛，治疗以活血化瘀为主。

　　1、药物治疗早期多采用活血化瘀，行气止痛，方用和营止痛汤加减，后期采取补益肝肾，活血强筋之法，方用补肾壮筋汤加减。

　　（1）气滞洛阻：腰痛时轻时重，痛无定处，重者腰部活动受限，行走困难，舌苔薄，脉弦数。

　　治则：理气通络，和营止痛。

　　方药：活血汤加减：

　　泽兰15g，制没药10g，制乳香10g，当归15g，丹皮9g，赤芍15g，桃仁10g，红花10g，羌活9g，香附25g，乌药12g。

　　（2）血瘀络阻：腰部局限一侧，局部瘀肿，压痛明显，腰部活动受限，或有腹胀，大便秘结。舌质有点瘀点，脉炫紧。

　　治则：行气消瘀，通经止痛。

　　方药：身痛逐瘀汤加减。

　　麝香1.5g，制没药10g，制乳香10g，桂枝10g，苏木10g，麻黄3g，香附15g，当归15g，桃仁10g，杜仲15g，三七6g，甘草15g。

　　(3)风寒湿痹：多数有腰痛陈旧病史，患者逐渐感觉腰部重着疼痛，转侧不利，遇天气变化明显，遇冷加重，舌淡，苔白腻，脉沉缓。

　　治则：祛风散寒，化湿通经。

　　方药：独活寄生汤加减。

　　独活15g，秦艽15g，防风15g，肉桂3g，白芍15g，细辛3g，当归15g，杜仲20g，牛膝20g，川芎12g，熟地15g，党参15g，白术12g，茯苓15g，甘草3g。

　　2、推拿治疗通过推拿手法治疗，纠正小关节紊乱，是治疗本疾病的关键，通过推拿治疗，往往能得到较好的效果。

　　(1)、舒筋通络患者俯卧位。先以滚法、按法、揉法局部治疗5分钟。

　　（2）、行气活血于肌腹垂直方向，使用弹拨法弹拨腰背部肌肉，重点弹拨腰部两侧骶棘肌，按揉压痛点，以改善局部肌肉痉挛。

　　（3）、理筋复位患者坐位，医生站其后面，一手拇指按在偏歪的棘突旁，另一手通过腋下夹住对侧肩部，做腰部前屈、旋转、侧屈、伸直等动作，这时常可听到一声弹响，同事拇指有松动的复位感。

　　3、针灸治疗针灸可以解除肌肉痉挛，促进炎症、水肿的消散，缓解疼痛。常选用华佗夹脊穴、阿是穴、及两侧的足太阳膀胱经的学位，采用平补平泻法治疗。

　　4、牵引治疗患者仰卧，常采用快牵后间歇牵引法，刚开始牵引力为15之20千克，适应后逐渐加大牵引力度。

　　5、理疗可给予患者腰部微波。红外线治疗。

　　（二）西医治疗

　　本病西医采取止口服痛药物、肌肉松弛药治疗，局部神经阻滞治疗，经以上保守治疗无效者，应考虑手术治疗。

　　预防

　　本病应注意预防，保持良好坐姿及生活习惯，出现本病时应适当休息，避免劳累，注意局部保暖，防止风寒侵袭，适当加强功能锻炼，增强腰背肌力量，增加脊柱稳定性，恢复脊柱力学平衡。