肾下垂是泌尿外科的少见病，定义为患者体位由平卧位转为立位后肾脏下移超过5cm或两个椎体，好发于年轻女性，多发生于右侧肾脏。近年来，腹腔镜肾固定术已成为国内外治疗肾下垂的主流手术方式，但对于术式的选择及术中操作等问题国内外学者的意见尚未完全统一。本篇文章旨在结合我院的治疗经验，讨论腹腔镜肾固定术的适应证。　
　　临床资料：

例患者均为年轻女性，平均年龄23岁（20～29岁），均为右侧肾脏下垂。3例患者（A，B，C）体型均较瘦，平均BMI 21.0 kg/m2（19.6至23.6 kg/m2）。A，B患者主要症状为腰部疼痛坠胀不适感，A患者伴反复无痛肉眼血尿；C患者为单纯反复无痛肉眼血尿；3例患者均述立位或劳累后症状加重，平卧后缓解。A患者2年前因反复右侧腹痛行阑尾切除术，但术后症状无好转；B患者曾诊断为“肾结核”，口服抗结核药物3月症状无缓解；C患者体格检查腹部可触及游走性包块。3例均行立卧位B超和（或）静脉肾盂造影（IVP）检查，示肾脏移动度大于5cm或2个椎体，可见肾脏明显下垂。所有患者术前均充分评估，未发现有手术禁忌症。
　　方法：
　　采用气管插管全身麻醉，健侧卧位，适当升高腰桥，IUPU法[4]分别置入3个Trocar，以腹腔镜身扩张后建立腹膜后腔，锐性分离扩大腹膜后间隙，沿后腹壁向肾上极游离，直达膈肌角。显露游离肾上极、肾下极、部分肾腹侧面及大部分背侧面，显露输尿管。分别在肾上极、肾中部和肾下极背外侧处将肾脏固定在腰大肌筋膜上。其中2例采用不可吸收性缝合线缝合固定，1例采用2-0薇荞（Vicryl）可吸收缝线缝合固定，腋前线切口留置F20引流管。术后采用静脉镇痛，第1例患者卧床2周，第2例患者卧床1周，第3例患者卧床3天。术后3月复查立卧位B超评估预后情况。长期随访采用Elashry[5]国外研究使用的调查问卷，评估患者手术前后症状及功能的改善情况。
　　结果：
　　例患者手术均顺利，手术平均用时2.6小时（2.4至3.0小时），手术出血量均小于50ml。均未出现手术并发症。平均术后7.3小时（6至10小时）开始进食。术后3天内均拔出引流管，平均平卧8天（3-14天），术后平均住院时间11.3天（7至16天）。
　　平均随访2.8年（0.5至4.5年）。随访内容参考Elashry[5]所采用的调查问卷，让患者分别对术前和术后不适症状评分，二者比较得出症状缓解率：2例患者症状完全消失，1例患者症状缓解90％。患者术后恢复日常活动的平均时间为18.7天（10至25天）。术后3月复查立卧位B超，均提示患者肾脏位置正常，且由卧位改为立位时肾脏不再下移。
　　讨论：
　　肾下垂是相对少见的泌尿外科疾病。近年来，腹腔镜下微创治疗症状性肾下垂在国内外均得到广泛认可，但是对手术治疗的细节操作和认识还未达成一致。笔者根据我院2005年5月至2009年8月3例后腹腔镜肾固定术的治疗经验，具体对肾下垂的症状特点、手术适应证的选择、手术操作细节和治疗效果进行讨论。
　　肾下垂患者症状复杂、不典型，常见于体型瘦高的20至40岁的年轻女性，好发于右侧 ，约10％的患者有不适症状，包括腰部疼痛、坠胀感、恶心、呕吐、血尿、反复泌尿道感染，少数患者合并尿路结石和高血压[7]。Dietl危象是肾下垂引起的一种严重并发症，临床表现为心动过速和意识丧失。肾下垂症状的具体机制尚不清楚，有观点认为可能与肾脏过度活动牵拉血管蒂和肠道有关[9]。多数肾下垂患者因自行在腹部触摸到下垂或游走的右肾后前来就诊，但是体检未能触及肾脏的患者亦不在少数。由于肾下垂症状表现多样，无特异性，对于体征不典型的患者难于识别，增加了临床医生的诊断难度。本文3例患者中，有1例因右腹疼痛误诊为阑尾炎行阑尾切除术，术后症状无好转；1例考虑肾结核口服抗结核药物3月，症状亦无缓解。故临床医生应加强对肾下垂的认识，遇到反复腰部、下腹坠痛的病人，应询问患者有无在腹部触到游走性肿物，并考虑行立位IVP或肾脏B超等影像学检查，观察肾脏位置变化，若符合肾下垂诊断条件，排除其它疾病后即可作出诊断。
　　肾下垂的外科治疗应严格把握手术适应证。本组3例患者有腰部坠痛和（或）肉眼血尿症状，严重影响日常生活，并且均通过立卧位B超和（或）IVP检查明确肾下垂诊断后，行后腹腔镜肾固定术，术后恢复情况好，治疗效果满意。但是，并非所有肾下垂患者均需要治疗，无症状的患者无需治疗，症状轻微的患者可以采取增加体重、对症治疗等内科保守治疗。多数学者认为只有当患者的不适症状已经严重影响生活质量，且具有足够的肾下垂影像学依据，才考虑行肾固定术，故笔者认为严格遵循肾固定术的适应证是手术成功的重要保障。
　　除了严格满足手术适应证以外，适当的手术操作也是治疗的关键。从1881年Hahn[15]开展第一例开放性肾固定术以来，文献报导的肾固定术的手术方式达170余种之多，然而术后较高的复发率和死亡率限制了开放性肾固定术的应用[1]。随着腹腔镜在泌尿外科的应用，微创治疗肾下垂成为可能。1993年Urban[16]完成了第一例腹腔镜肾固定术，较好的解决了开放手术创伤大、并发症多等问题。之后，诸多文献报导了微创肾固定术的不同术式。
　　目前国内外应用的微创肾固定术入路有经腹腔和经腹膜后两种途径，两种路径各有优点：前者操作空间大、解剖标志明显；后者穿刺相对安全，对腹腔脏器干扰小。相对而言，腹膜后腔不是人体的自然腔隙，操作空间较小。1992年，Gaur提出自制水囊分离技术以建立腹膜后腔操作空间，使得后腹腔镜手术更为普及。2003年，北大医院泌尿外科研究所报道IUPU法建立腹膜后腔，采用引入第1个Trocar后以腹腔镜镜身左右往复分离技术，可缩短建立腹膜后腔的手术时间，安全可靠、易于掌握。我院3例后腹腔镜肾固定术均采用IUPU法建立腹膜后腔。关于手术入路，笔者认为，经腹膜后肾固定手术中无翻动肠管等干扰腹腔脏器的操作，故术后腹腔脏器损伤、肠麻痹、肠粘连、感染等并发症少，且泌尿外科医生对腹膜后腔解剖结构熟悉，可作为微创腔镜肾固定术入路的优先选择。
　　除此之外，国内外文献报道的微创腔镜肾固定术在固定部位、缝合方法、缝线选择等方面各有不同。我院采用的手术方法是分别在肾上极、肾中部和肾下极背外侧处将肾脏固定在腰大肌筋膜上，操作简便。Wyler等[9]采用了相似的手术方法，治疗效果确切。该手术的要点之一是术中需要充分肾松解及完全分离肾周脂肪，以增强术后肾脏与周围组织的粘连程度，达到加固肾脏的目的。为促进肾脏和周围组织粘连，Plas等。术中置入网片包裹肾脏矢状面、从肾上极至下极用缝合器将网片与腹壁固定，Chueh等采用去除肾上极背侧1×1cm2肾包膜并在肾中部和下极背侧固定2针的方法，使肾脏背侧与周围肌肉紧密贴附，手术效果满意。但笔者认为，置入网片不仅增加手术费用，置入网片和去除肾包膜等操作也会增加手术的复杂程度、延长手术时间，但并不增加手术疗效，故认为置入网片和去除肾包膜的操作必要性不大。另外，关于手术缝合固定肾脏的缝线选择，Ichikawa等[21]认为使用可吸收缝线（聚乙醇酸）会增加术后早期复发的风险，但是从我院的随访看来，使用不可吸收和可吸收缝线无明显差异，治疗效果均满意。通常而言，2-0薇荞的吸收降解时间为20天以上，在此期间肾脏与周围组织粘连的张力强度已达到最高，且2-0薇荞可以提供比普通丝线更强的张力，故笔者认为，使用可吸收缝线在理论上应是安全可靠的。然而，笔者本组手术例数较少，而Ichikawa也只报道1例患者术后出现早期复发，关于缝线的选择需有更大样本量的前瞻对照研究，才能得出确切结论。
　　关于患者术后卧床时间长短也存在争议。传统的观点认为术后早期活动与肾下垂复发有关，故建议患者卧床1-2周。之后国外多项研究发现，术后卧床2-5天后就可下床适当活动；而新近的观点认为，患者术后可即刻下床进行适当的活动。以上研究随访预后均良好，较短的术后卧床时间亦未增加复发风险。本组3例患者术后卧床时间分别是14天，7天，3天，术后恢复日常活动时间分别为25天，21天，10天。结合文献报导，笔者认为患者术后较早下床活动不会增加复发风险，反之可促进术后功能的恢复，并减少因卧床所致术后并发症的风险。本组3例患者随访时间为4.5，3.4，0.5年（平均2.8年），随访内容包括手术前后的不适症状比较评分、体重、身高、BMI、日常活动恢复时间、复查肾脏B超检查结果。术后2例不适症状消失，1例症状缓解90％，仅于长时间体力劳动后有轻度腰部酸痛；复查B超示肾脏位置正常，效果满意。
　　综上所述，采用可吸收线（2-0薇荞）将肾上极、中极、下极背侧与腰大肌筋膜缝合固定的后腹腔镜肾固定术治疗症状性肾下垂手术操作便捷、损伤小，中期随访治疗效果满意。