儿童青少年血脂异常

【概述】

儿童青少年血脂异常（dyslipidernia）是指儿童青少年时期血浆脂质代谢紊乱，主要表现为高脂血症，包括血浆总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)的升高以及高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)的降低。儿童青少年血脂异常不仅可导致代谢综合征、脂肪肝、胰腺炎、脂质肾病等，还与成人动脉粥样硬化（atherosclerosis, AS)密切相关，是成人心脑血管疾病的独立危险因素。儿童青少年血脂异常并非少见，其发病率在个别发达国家已达15%～20%，我国也在10%左右。2006年北京地区的流行病学调查显示，儿童青少年（6～18岁）高脂血症的发病率为9.8%，其中城区发病率为10.55%（男生10.16%，女生10.94%)，郊区发病率为8.62%（男生6.11%，女生11.18%）。松原市中医院儿科宁鹏

【病因】

儿童青少年血脂异常分原发性和继发性两类。原发性者病因尚不明确，目前有两种推测：①遗传因素，占小儿高脂血症的绝大多数。由于先天性遗传基因缺陷，使参与脂蛋白转运和代谢的受体、酶或载脂蛋白异常，影响血浆脂质水平。患儿可以是单基因遗传，如家族性高胆固醇血症系由LDL- C受体缺如引起，家族性高乳糜微粒血症系由脂蛋白脂酶( LPL)基因缺陷引发；也可以是多基因遗传，如家族性多基因高胆固醇血症等。②机体与环境因素（饮食习惯、生活方式等）长期相互作用，如长期过量摄入糖类，可影响胰岛素分泌，加速肝脏极低密度脂蛋白的合成，引起高甘油三酯血症；长期过量摄入胆固醇和动物脂肪，则易引起高胆固醇血症。正因为此，原发性高脂血症也可能有一定的种族性、地域性倾向。

继发性血脂异常的病因分为外源性和内源性两种：①外源性因素：包括长期应用影响脂质代谢的药物（如糖皮质激素、抗惊厥药）、乙醇（经常过量饮酒）和吸烟（及被动吸烟）等；②内源性因素：主要指全身系统疾病影响血脂代谢。常见有内分泌和代谢性疾病，如肥胖、代谢综合征、甲状腺功能减低、皮质醇增多症、糖尿病等；也可因癌症化疗、肾病综合征或胆道阻塞性疾病如胆管狭窄、胆汁性肝硬化引起。

【诊断】

儿童青少年血脂异常发病隐匿，进展缓慢，症状体征多不明显，其诊断主要依靠实验室检查。

1．临床表现   严重的家族性高脂血症儿童可能有以下临床表现：①黄色瘤，系脂质在真皮内沉积形成；呈丘疹或结节样皮肤隆起，黄色或橘黄色，直径2～5mm，多出现在肘、股、臀部。②脂性角膜弓，系脂质在角膜沉积形成。③肝脾大，由于肝脾巨噬细胞大量吞噬吸收脂蛋白所致；肝脏超声可显示脂肪肝。④早发冠心病或脑卒中，由于脂质在血管内皮沉积引起AS所致；儿童青少年时期虽少见，但确有报道。当患儿出现不能解释的胸痛、左肩放射痛或头痛时，应引起警惕。⑤血管超声多普勒：颈动脉、腹主动脉可能显示血管内膜毛糙、中层增厚、血流频谱改变。

2．高危人群血脂筛查   儿童青少年血脂异常的高危人群包括：①遗传因素（有心血管疾病或血脂异常的家族史者）；②饮食因素（高脂肪、高胆固醇饮食）；③疾病因素（高血压、肥胖/超重、糖尿病、代谢综合征、川崎病、终末期肾病、癌症化疗等）；④长期应用影响血脂代谢的药物（如糖皮质激素等）；⑤吸烟与被动吸烟者。

对有上述高危因素的儿童青少年，建议每3～5年筛查一次血脂，即检测清晨空腹血TC、TG、LDL-C、HDL-C水平。如发现异常，1～2周内应再次复查。

3．血脂异常诊断标准   2岁以上儿童青少年血脂异常诊断标准见表1。2岁以下儿童血脂水平不稳定，目前尚无血脂异常参考标准。

表1  2岁以上儿童青少年血脂异常诊断标准

TC

mmol/L

(mg/dl)

LDL-C

mmol/L

(mg/dl)

TG

mmol/L

(mg/dl)

HDL-C

Mmol/L

(mg/dl)

合适水平

＜4.40(170)

＜2.85(110)

临界高值

4.40～5.15

（170～199)

2.85～3.34

（110～129)

高脂血症

≥5.18(200)

≥3.37(130)

≥1.70(150)

低HDL-C血症

≤1.04(40)

4．血脂异常分类   实验室检查确定高脂血症后，应进一步明确系原发性抑或继发性高脂血症，并按临床分类法进行血脂异常分类，以利于选择药物及对因治疗。临床分类法：

(1)高胆固醇血症：空腹血TC↑。

(2)高甘油三酷血症：空腹血TG↑。

(3)混合性高脂血症：空腹血TC、TG均↑。

(4)低高密度脂蛋白血症：空腹血HDL-C↓。

【鉴别诊断】

儿童血脂异常的鉴别诊断主要是继发性高脂血症的鉴别。引起儿童高脂血症的最常见疾病包括单纯性肥胖症、代谢综合征、肾病综合征等。

1．单纯性肥胖症   患儿由于进食多、活动少而导致体内脂肪积聚过多，可伴血脂升高，皮下脂肪增厚，体重超过按身高计算的平均标准体重的20%，或超过按年龄计算的平均标准体重加上两个标准差（SD）以上。

2．代谢综合征   是一组复杂的代谢紊乱综合征，主要临床表现为中心型肥胖，伴高血压、高血脂及高血糖等。

3．肾病综合征   是由多种病因引起的以肾小球基膜通透性增加为主要改变的一组临床综合征。典型表现为“三高一低”，即大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症。

【治疗】

1．饮食干预   针对儿童血脂异常，不论何种原因，饮食干预都是必要和首选的治疗措施。要调整饮食结构，改变饮食习惯，采取合理的营养模式，要减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。其目的是降低血中胆固醇水平，尽可能实现LDL-C＜110mg/dl(2. 85mg/L) ,TC＜170mg/d1(4.40mg/L）的理想目标。

饮食干预具体可分下列两套膳食方案（表2)。通常先选择第一套膳食方案，超过3个月疗效不佳时，改用第二套膳食方案。注意定期检测血脂以判断疗效。

表2饮食治疗第一套和第二套膳食方案

饱和脂肪酸产热/总热量

总脂肪产热/总热量

胆固醇

第一套

＜10%

＜30%

＜300mg/d

第二套

＜7%

＜200mg/d

对饮食干预的种类、程度和开始时间，应考虑患儿的年龄、高脂血症类型、治疗的反应性和顺应性等多种因素，制订个体化方案，并加强监测。必须满足儿童的生长发育所需，不宜过分限制胆固醇的摄取，同时确保供给足够的能量、维生素和矿物质。由于多链不饱和脂肪酸可促进肝内胆固醇氧化为胆酸而排出，故应以食用多链不饱和脂肪酸为主（如亚油酸、亚麻油酸、花生油、玉米油等），这比单纯限制胆固醇摄入量更为重要。实施饮食干预要循序渐进、分步进行。如开始只是减少富含高胆固醇与饱和脂肪酸的食品摄入，少食动物内脏、蛋黄、猪油、洋快餐等；进一步则减少畜肉摄入，改食鱼肉、鸡肉、鸭肉等；重症高脂血症患者，应逐步过渡到以谷类、豆类、水果、蔬菜为主。烹调方法则宜采用烘、烤、蒸、煮，尽量不要油煎。

通常不主张对2岁以下的婴幼儿进行饮食干预，以防能量摄取不足和脂质维生素缺乏而导致生长发育障碍。但美国2012年血脂异常管理和动脉粥样硬化预防指南认为，婴幼儿如果有肥胖或心血管疾病家族史，可以从12个月龄就开始建议饮用低脂牛奶。

2．运动干预   儿童青少年血脂异常的另一行之有效的非药物治疗方法是规律运动，对于肥胖或代谢综合征伴发的高脂血症，运动干预尤其适用。有氧运动（快走、慢跑、游泳等）不仅能控制体重，还可通过降低血清TC、TG和LDL-C水平，提高HDL-C比例和载脂蛋白Al的活性，改善血脂紊乱。国内已制定了适合中国儿童体质、切实可行的运动处方。每天至少锻炼30分钟，每周至少活动5天，长期坚持。但要注意小儿运动防护，最好在专门教练的带领下进行，避免发生骨骼肌肉损伤。

儿童的饮食干预与运动干预不宜单独实施，两者同时并举，再配合家庭学校教育以改变小儿的不良生活习性，可收到非药物治疗的最佳效果。

3．药物治疗   既往对儿童青少年血脂异常的药物治疗时期和方法存在较多争议。2009年《儿童青少年血脂异常防治专家共识》提出，儿童青少年高脂血症可以应用药物治疗，但有以下严格适应证：10岁以上儿童，饮食治疗6个月～1年无效，LDL- C≥4.92mmol/L (190mg/dl）或者LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl）并伴有：①确切的早发冠心病家族史（一级男性亲属发病时＜55岁，一级女性亲属发病时＜65岁）；②同时存在两个或两个以上的冠心病危险因素儿童，且控制失败，可采用药物治疗。对纯合子型家族性高胆固醇血症，药物降脂治疗的年龄可适当提前到8岁。

儿童青少年宜采用的降脂药物包括：

 （1）他汀类药物：即胆固醇生物合成限速酶抑制剂(HMG-CoA还原酶抑制剂），对家族性高胆固醇血症患儿尤为适用。其主要作用是抑制肝脏合成内源性胆固醇，不影响酶类和激素分泌，不干扰生长发育和性成熟。用法：从最低剂量开始，睡前服用，4周后检测空腹血脂水平，治疗目标是LDL-C＜3.35mmol/L(130mg/dl)。若治疗目标实现，继续用药，8周、3个月后复查；如未实现，则剂量加倍，4周后复查，逐渐加量至推荐的最大剂量。治疗的理想目标是LDL-C＜2.85mmol/L(110mg/dl)。用药过程中要防止药物不良反应，特别是肌病和肝损害，应注意监测磷酸肌酸激酶(CK)和肝功能。

（2）胆汁酸螯合剂：又称胆酸结合树脂，系一种碱性阴离子交换树脂。其作用是与胆酸结合，影响肝肠循环，增加胆固醇与胆酸排泄，同时增强肝脏LDL- C受体活性，降低血中LDL- C水平。该药不被机体吸收，高效安全，适合儿童用药。代表药为胆固酰胺（消胆胺），用法：0.3g/(kg.d)，口服，每天2次，根据反应，逐步调整剂量，维持量不超过2～4g/d。该药无明显副作用，口服有点异味，可能影响儿童服用；少数患儿发生脂肪痢；长期服用可能影响脂溶性维生素的吸收，故用药同时应补充维生素A、D、E、K。

（3）烟酸：成人高脂血症防治指南建议常规用药。其在体内烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD）辅酶系统中转变为NAD后发挥降脂效应，可使TC、LDL-C和TG水平下降，并使HDL- C水平上升。我国《儿童青少年血脂异常防治专家共识》虽未推荐烟酸作为儿童青少年常规降脂药物，但因其临床副作用较小，《诸福棠实用儿科学》提出儿童可以应用，剂量：0.15mg/（kg.d)。

4．原发病治疗   小儿继发性高脂血症，既要治表，更要治本，即积极治疗原发病。常见有内分泌或代谢性疾病，如甲状腺功能减退、皮质醇增多症、糖尿病、肾病综合征、脂肪营养不良等；胆汁阻塞性疾病，如胆管狭窄、胆汁性肝硬化等；肾脏疾病，如肾病综合征、慢性肾衰竭等。

附：儿童青少年血脂异常的诊治流程图

高危儿童血脂筛查

血脂异常

原因不明

原发病治疗

原发性血脂异常

明确的全身系统疾病引起

继发性血脂异常

饮食干预

运动干预

药物治疗