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第三部分：心源性栓塞的药物治疗
房颤
1.无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤（Ⅱa类，C级证据）。（新推荐）白城中心医院神经内科杜全月
2.对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，阿哌沙班（Ⅰ类，A级证据）、维生素K拮抗剂（VKA）（Ⅰ类，A级证据）和达比加群（Ⅰ类，B级证据）均可用于预防卒中复发。若患者已在服用VKA治疗，应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INR控制情况）选择适宜的抗血栓药物。（修订的建议：1.有关阿哌沙班和达比加群的新推荐；2.有关药物选择的新文字）
3.非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的（Ⅱa类，B级证据）。（新推荐）
4.对于缺血性卒中或TIA患者，不推荐联合应用口服抗凝剂（如华法林或一种新型抗凝药）与抗血小板药物。但若患者合并临床冠状动脉疾病（特别是急性冠脉综合征或置入冠状动脉支架后）可以考虑联合用药（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）
5.伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（Ⅰ类，A级证据）。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的（Ⅱb类，B级证据）。（修订的建议：1.从2011年指南文字中改写；2.推荐类别由Ⅲ类改为Ⅱb类）
6.多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗（Ⅱa类，B级证据）。（新推荐）
7.若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗（Ⅱa类，B级证据）。（新推荐）
8.伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，应用WATCHMAN设备进行左心耳封堵的价值尚不明确（Ⅱb类，B级证据）。（新推荐）
9.对于伴有阵发性（间歇性）或持续性房颤的卒中或TIA患者，推荐应用维生素K拮抗药进行抗凝治疗（目标INR值为2.5，范围2.0-3.0）（I类，A级证据）。
10.需要暂时中断口服抗凝药的卒中高危（3个月内发生过卒中或TIA、CHADS2评分5-6分、机械瓣膜置换或患有风湿性瓣膜病）房颤患者，采用皮下注射LMWH作为过渡治疗是合理的（Ⅱa类，C级证据）。
急性MI和左心室血栓
1.缺血性卒中或TIA患者出现急性前壁ST段抬高型心肌梗死，并有超声心动图或其他心脏影像检查显示无明显左室附壁血栓形成但有前间壁无运动或异常运动，考虑应用VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：2.0-3.0）3个月（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）
2.缺血性卒中或TIA患者，出现急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成、前壁或心尖部室壁运动异常及左室射血分数＜40%，但由于非出血性不良事件而不能耐受VKA时，应考虑阿哌沙班、低分子肝素（LMWH）、达比加群或利伐沙班替代VKA治疗3个月，以预防卒中或TIA复发（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）
3.对于超声心动图或其他心脏成像技术发现急性MI并发左心室附壁血栓形成的缺血性卒中或TIA患者，应给予至少3个月的口服抗凝治疗（目标INR值为2.5，范围2.0-3.0）（I类，B级证据）。
心肌病
1.窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，超声心动图或其他心脏影像检查证实左房或左室血栓形成，推荐使用VKA抗凝治疗至少3个月（Ⅰ类，C级证据）。（新推荐）
2.对于置入人工左室辅助装置的缺血性卒中或TIA患者，无主要禁忌症时（如活动性胃肠道出血），应用VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：2.0-3.0）是合理的（Ⅱa类，C级证据）。（新推荐）
3.对于窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，伴有扩张型心肌病（左室射血分数≤35%）、限制性心肌病或人工左室辅助装置同时因非出血性不良事件而不能耐受VKA治疗时，与VKA治疗相比，应用阿哌沙班、达比加群或利伐沙班预防卒中复发的获益尚未得到证实（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）
4.对于既往有卒中或TIA史、收缩功能减退（LVEF≤35％）但窦性心律的心肌病患者，服用华法林的益处尚未得到证实（Ⅱb类，B级证据）。
5.对于既往有缺血性卒中或TIA史的心肌病患者，可考虑服用华法林（INR2.0-3.0）、阿司匹林（81mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）或阿司匹林（25mg，2次/d）+缓释型双嘧达莫（200mg，2次/d）联合应用以预防复发性缺血事件（Ⅱb类，B级证据）。
瓣膜性心脏病
1.对于有风湿性二尖瓣疾病和房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐长期应用VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：2.0-3.0）（Ⅰ类，A级证据）。（修订的建议：1.无房颤患者不包括在内；2.推荐类别由2011年的Ⅱa类改为Ⅰ类）
2.对于有风湿性二尖瓣疾病但无房颤或其他可能病因（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中或TIA患者，考虑长期使用VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：2.0-3.0）替代抗血小板治疗（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐，重点在无房颤患者）
3.对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，在足量VKA治疗的基础上，可考虑联合阿司匹林治疗（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）
4.对于有局部主动脉弓或非风湿性二尖瓣疾病，但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗（Ⅰ类，C级证据）。（修订的建议：推荐类别由Ⅱb类改为I类）
5.对于有二尖瓣环钙化但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推荐应用抗血小板治疗（Ⅰ类，C级证据）。（修订的建议：推荐类别由Ⅱb类改为I类）
6.对于有二尖瓣脱垂但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗（Ⅰ类，C级证据）。（修订的建议：1.更改了2011年指南中的文字措词；2.推荐类别由Ⅱb类改为I类）
7.避免增高出血风险，不应在华法林治疗基础上常规加用抗血小板药（Ⅲ级推荐，C级证据）。
人工心脏瓣膜
1.对于使用人工主动脉瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，推荐VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：2.0-3.0）（Ⅰ类，B级证据）。（修订的建议：修改文字，重点在主动脉瓣）
2.对于使用人工二尖瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，推荐VKA治疗（目标INR值为3.0；范围：2.5-3.5）（Ⅰ类，C级证据）。（1.新推荐，重点在二尖瓣；2.修改了二尖瓣的INR目标值）
3.对于使用人工二尖瓣或主动脉瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，如患者不存在较高出血风险，推荐在VKA治疗的基础上联合应用阿司匹林75-100mg/天（Ⅰ类，B级证据）。（新推荐）
4.对于使用生物主动脉瓣或二尖瓣膜，且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，如瓣膜置换3-6个月后无其他抗凝指征，推荐长期应用阿司匹林75-100mg/天（Ⅰ类，C级证据）。（新推荐）
5.对于在接受充分口服抗凝治疗期间仍发生缺血性卒中或全身性栓塞的机械人工瓣膜患者，如无出血高危风险（如出血病史、静脉曲张或会增高出血风险的其他已知血管异常凝血功能障碍），在口服抗凝治疗基础上加用阿司匹林（75-100mg/d）并维持目标INR值为3.0（范围：2.5-3.5）是合理的（IIa类，B级证据）。
6.对于存在生物人工瓣膜的缺血性卒中或TIA患者，如无血栓栓塞的其他来源，可考虑应用华法林进行抗凝治疗（INR值范围：2.0-3.0）（Ⅱb类，C级证据）。
第四部分：非心源性卒中/TIA的抗栓治疗
1.缺血性小卒中/TIA患者发病24h内，可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药90天（Ⅱb类，B级证据）。（新推荐）
2.有缺血性卒中/TIA、房颤和冠心病史患者，在VKA治疗基础上加用抗血小板治疗用以降低缺血性心脑血管事件的获益尚未确定（Ⅱb类，C级证据）。不稳定性心绞痛和冠状动脉支架置入患者或为VKD联合双联抗血小板治疗的适用人群。（新推荐）
3.对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推荐应用抗血小板药而非口服抗凝治疗来降低复发性卒中和其他心血管事件风险（I类，A级证据）。
4.阿司匹林（50-325mg/d）单药治疗（I类，A级证据）、阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）2次/d联合应用（I类，B级证据）以及氯吡格雷（75mg）单药治疗（IIa类，B级证据）都是初始治疗的合理选择。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上个体化选择。
5.在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增高出血风险，不推荐常规用于缺血性卒中或TIA后的二级预防（Ⅲ类，A级证据）。
6.对阿司匹林过敏的患者，应用氯吡格雷是合理的（IIa级推荐，C级证据）。
7.对于在服用阿司匹林期间仍发生缺血性卒中的患者，尚无证据表明增大阿司匹林剂量能提供额外的益处。尽管常常会考虑替代性抗血小板药，但在接受阿司匹林治疗期间仍发生缺血事件的患者中，尚未对单药治疗或联合治疗进行过研究（IIb级推荐，C级证据）。
第五部分：其他特定情况卒中患者的建议
主动脉弓粥样硬化斑块
1.伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，推荐给予抗血小板治疗（Ⅰ类，A级证据）。（新推荐）
2.伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，推荐给予他汀治疗（Ⅰ类，B级证据）。（新推荐）
3.伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，与抗血小板治疗相比，采用华法林抗凝治疗的疗效未知（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）
4.不建议通过外科主动脉弓斑块切除术用以卒中的二级预防（Ⅲ类，C级证据）。（新推荐）
动脉夹层
1.对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，至少进行3～6个月的抗栓治疗是合理的（Ⅱa类，B级证据）。
2.与抗凝相比，抗血小板治疗对有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者的相对有效性未知。（Ⅱb类，B级证据）。
3.对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，使用最佳药物治疗但仍出现明确的复发脑缺血事件，可以考虑血管内治疗（支架）（Ⅱb类，C级证据）。
4.有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，如果血管内治疗失败，或不具有血管内治疗指征，可以考虑手术治疗（Ⅱb类，C级证据）。
卵圆孔未闭
1.对于有PFO的缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治疗是合理的（Ⅱa类，B级证据）。
2.缺血性卒中/TIA伴卵圆孔未闭患者，如未接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗（Ⅰ类，B级证据）。（修订的建议：推荐类别由IIa类改为I类）
3.缺血性卒中/TIA患者，若伴卵圆孔未闭且为静脉来源的栓塞，则具备抗凝治疗指征，还需参照卒中特征（Ⅰ类，A级证据）。当存在抗凝治疗的禁忌症时，也可考虑置入下腔静脉过滤器（Ⅱa类，C级证据）。（新推荐）
4.对于原因不明的缺血性卒中/TIA伴卵圆孔未闭患者，如无深静脉血栓证据，不建议行卵圆孔未闭封堵术（Ⅲ类，A级证据）。（修订的建议：推荐类别由IIb类改为Ⅲ类）
5.并存卵圆孔未闭和深静脉血栓患者，根据深静脉血栓复发风险，可考虑经导管卵圆孔未闭封堵术（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）
同型半胱氨酸血症
1.对于新近发生缺血性卒中/TIA患者，不建议常规筛查高同型半胱氨酸血症（Ⅲ类，C级证据）。（新推荐）
2.新近发生缺血性卒中/TIA的成年患者，如伴有轻至中度高同型半胱氨酸血症，补充叶酸、维生素B6和维生素B12可安全降低同型半胱氨酸水平，但未显现出对卒中预防的益处（Ⅲ类，B级证据）。（修订的建议：推荐类别由IIb类改为Ⅲ类）
高凝状态
1.缺血性卒中/TIA患者筛查易栓状态的临床价值尚未明确（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）
2.缺血性卒中/TIA患者首次发作后，若凝血试验异常，可根据临床情况，考虑给予抗凝治疗（Ⅱb类，C级证据）。（修订的建议：推荐类别由IIa类改为IIb类）
3.缺血性卒中/TIA患者首次发作后，若凝血试验异常，但未行抗凝治疗，推荐抗血小板治疗（Ⅰ类，A级证据）。（修订的建议）
4.有自发性脑静脉血栓形成和/或复发血栓事件的遗传性易栓症患者，可能具有长期抗凝治疗指征（Ⅱa类，C级证据）。
抗磷脂抗体
1.对于无其他抗磷脂抗体综合征表现的缺血性卒中或TIA患者，若缺血性事件的原因可用如动脉粥样硬化、颈动脉狭窄或房颤来解释，则不推荐常规检测抗磷脂抗体（Ⅲ类，C级证据）。（新推荐）
2.对于有抗磷脂抗体但未达到抗磷脂抗体综合征标准的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗（Ⅰ类，B级证据）。（修订的建议）
3.对于符合抗磷脂抗体综合征诊断标准的缺血性卒中或TIA患者，可根据复发血栓事件和出血风险考虑口服抗凝治疗（IIb类，C级证据）。
4.对于符合抗磷脂抗体综合征标准但未开始抗凝治疗的的缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治疗是合理的（Ⅰ类，A级证据）。（新推荐）
镰状细胞病
1.对于缺血性卒中或TIA患者，出现镰状细胞病时，建议定期输血以将血红蛋白S降低至＜总血红蛋白的30%（Ⅰ类，B级证据）。（修订的建议：推荐类别由IIa类改为I类）
2.对于有镰状细胞病的缺血性卒中或TIA患者，若输血治疗无法获得或不实际时，可考虑给以羟基脲治疗（Ⅱb类，B级证据）。（修订的建议）
3.对于有SCD的成人缺血性卒中或TIA患者，给予控制危险因素和应用抗血小板药物的一般治疗是合理的（Ⅱa类，B级证据）。
脑静脉窦血栓形成
1.对于急性CVT患者，甚至对某些选择的颅内出血患者，抗凝治疗可能有效（Ⅱa类，B级证据）。
2.鉴于尚无试验数据能够确定急性CVT进行抗凝治疗的最佳疗程，给予抗凝药物至少3个月，随后进行抗血小板治疗是合理的（Ⅱa类，C级证据）。
妊娠
1.对于高危血栓栓塞状态需要抗凝治疗的缺血性卒中或TIA妊娠女性患者，可考虑以下用药方案：
a)妊娠期间LMWH皮下注射，每日2次；剂量调整至：皮下注射后4小时，抗Xa水平达到厂商推荐峰值，或
b)妊娠期间剂量调整的普通肝素（UFH），皮下注射，12小时一次；保持中位APTT至少是对照组的两倍或维持抗-Xa肝素水平在0.35-0.7U/mL，或
c)使用UFH或LMWH直到第13周，随后使用VKA直到妊娠末，然后重新使用UFH或LMWH（Ⅱa类，C级证据）。（修订的建议：更详细的描述）
2.对于高危血栓栓塞状态接受调整剂量的LMWH抗凝治疗的缺血性卒中或TIA妊娠女性患者，若计划分娩，引产或剖宫产前停用LMWH至少24小时（Ⅱa类，C级证据）。（新推荐）
3.对于在妊娠期外应该接受抗血小板治疗的低危患者，根据临床状况在早期妊娠期间选择UFH、LMWH、或不治疗（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）
4.对于在妊娠期外应该接受抗血小板治疗的低危患者，在怀孕前三个月后采用低剂量阿司匹林(50-150mg/d)是合理的（Ⅱa类，B级证据）。（修订的建议）
哺乳
1.对于在妊娠期外需接受抗凝治疗的高危状态的哺乳期卒中或TIA患者，应用华法林、UFH或LMWH是合理的（Ⅱa类，C级证据）。（新推荐）
2.对于妊娠期外应该推荐给予抗血小板治疗的低危状态的哺乳期卒中或TIA患者，可考虑给予低剂量阿司匹林（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）
第六部分：脑出血后抗凝药物的使用
1.抗栓治疗相关ICH发生后是否应再次开始抗栓治疗，取决于随后发生动脉或静脉血栓栓塞的风险、ICH复发风险和患者的总体情况。脑梗死风险较低的患者（例如既往无缺血性卒中的AF患者）和ICH复发风险较高的患者（例如脑叶出血或淀粉样血管病的老年患者）或整体神经功能非常差的患者，可以考虑使用抗血小板药物预防缺血性卒中（Ⅱb类，B级证据）。
2.在急性脑出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿后，患者如需恢复或启动抗凝治疗，优化治疗的时机是不确定的。对于大多数患者而言，≥1周后接受治疗是合理的（Ⅱb类，B级证据）。
3.对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗凝治疗指征，继续进行抗凝治疗可能是合理的（Ⅱb类，C级证据）。
第七部分：指南的实施策略
1.对政府认可、基于整体人群制定的循证指南的实施情况进行监督是改善高危人群健康促进行为、减少卒中医疗差距的基础（Ⅰ类，C级证据）。（新推荐）
2.推荐开展以医院为基础的自发的质量监督和改进项目，从而提高政府认可、基于整体人群制定的卒中二级预防循证指南的依从性（Ⅰ类，C级证据）。（新推荐）
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