来源：中华全科医师杂志     作者：丁荣晶

       20 世纪 80 年代以前，心脏康复的核心以运动训练为主，运动改善心血管预后得到了大量基础和临床研究证实。当时的心脏康复局限为运动康复，进一步研究发现纳入其他心血管危险因素治疗（即二级预防）结合运动康复可进一步改善患者预后。因此早期的心脏康复概念如今已逐渐演变为既包含康复（恢复和提高患者的功能能力），也包含预防（预防疾病再发和死亡）的双重含义的现代心脏康复。武汉协和医院心血管内科周子华

       运动是心脏康复的核心。大量的研究证实，有效、规律、适当强度的运动可促进心血管病患者恢复体能，改善心功能，提高生活质量，降低再住院率，降低再发心血管事件率和死亡率。从机制上讲，运动可改善血管内皮功能、稳定斑块、减少心肌细胞凋亡、促进侧支循环的建立等。

      运动强度不同对患者体能、心功能和预后的改善效果不同。如何指导患者进行有效、安全的运动，临床医生需要掌握相关知识和技能。指导心血管病患者运动，首先要掌握风险评估方法，其次掌握运动处方制定的基本要求，同时要简单掌握一些运动的技巧。

常规运动康复程序

      根据患者的评估及危险分层，给予有指导的运动治疗。运动处方制定是关键。每位冠心病患者的运动康复方案必须根据患者的实际情况量身定制，即个体化原则，不存在对所有人都适用的运动方案，但应遵循普遍性的指导原则。运动处方指根据患者的健康、体力和心血管功能状态，结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化特点，每一运动处方包括：运动形式、运动时间、运动强度、运动频率及运动过程中的注意事项。

1．运动形式：主要包括有氧运动和无氧运动。有氧运动包括：行走、慢跑、游泳、骑白行车等。无氧运动包括：静力训练、负重等运动。心脏康复中的运动形式以有氧运动为主，无氧运动作为补充。

2．运动时间：心脏病患者的运动时间通常为 10 -60 min，最佳运动时间为 30 - 60 min。对于刚发生心血管事件的患者，从 10 min/d 开始，逐渐增加运动时间，最终达到 30 -60 min/d 的运动时间。

3．运动强度：运动强度的评估有 3 种方法：最大氧耗量、最大心率以及症状分级法。

建议患者开始运动从 50% 的最大氧耗量或最大心率运动强度开始，运动强度逐渐达到 60% 的最大摄氧量或85% 的最大心率。根据 BORG 劳累程度分级法患者适宜的运动强度为 11 -13 级。最大氧耗量通过心肺运动试验测得，最大心率 = 220 - 年龄（次 /mm）。每 3-6 个月评价一次患者的运动强度决定是否需调整。

4．运动频率：每周至少 3d，最好每周 7d。

5．运动过程中的注意事项：运动过程中，要对患者进行监测，并给予必要的指导。运动时或运动后出现以下情况，暂时停止运动：①运动时感觉胸痛、呼吸困难、头晕；②运动时血压升高 > 200/100 mmHg，收缩压升高超过 30 mmHg 或下降 10 mmHg 以上；③运动时心电图监测 ST 段下移≥0.1 mV 或上升≥0.2 mV;④运动时或运动后出现严重心律失常。

      经典的运动康复程序包括 3 个步骤：

第一步：准备活动，即热身运动，多采用低水平有氧运动，持续 5 - 10 min。目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤。  

第二步：训练阶段，包含有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等，总时间 30 -60 min，其中，有氧运动是基础，阻抗运动和柔韧性运动是补充。

  1．有氧运动方式：常用的有行走、慢跑、骑白行车、游泳、爬楼梯，以及在器械上完成的行走、踏车、划船等，每次运动时间为 20 - 40 min。建议初始从 20 min 开始，根据患者运动能力逐步增加运动时间。运动频率3 -5 次／周；运动强度为最大运动强度的 50% - 80%。体能差的患者，运动强度水平设定为 50%，随着体能改善，逐步增加运动强度。对于体能好的患者，运动强度应设为 80%。通常采用心率和最大摄氧量评估运动强度。心肌梗死或冠状动脉旁路移植术 (CABG) 后至少 5 周，且应在连续 4 周有医学监护的有氧训练之后进行：CABG 后 3 个月内不应进行中到高强度上肢力量训练，以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。

    3．柔韧性运动：骨骼肌最佳功能需患者的关节活动维持在应有范围内，保持躯干上部和下部、颈部和臀部的灵活性和柔韧性尤其重要，如果这些区域缺乏柔韧性，会增加慢性颈肩腰背痛的危险。老年人普遍柔韧性差，使日常生活活动能力降低。柔韧性训练运动对老年人也很重要。

        训练原则应以缓慢、可控制方式进行，逐渐加大活动范围。训练方法：每一部位拉伸时间 6 -15 s，逐渐增加到30 s，如可耐受可增加到 90 s，期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复 3-5 次，总时间 10 min 左有，每周 3 -5 次。

第三步：放松运动，有利于运动系统的血液缓慢回到心脏，避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件。放松运动是运动训练必不可少的一部分。放松方式可是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，根据患者病情轻重可持续5 - 10 min，病情越重放松运动的持续时间宜越长。

      安全的运动康复除制定正确的运动处方和医务人员指导外，还需运动中的心电图及血压等医学监护，一般而言，低危患者运动康复时无需医学监护，中危患者可间断医学监护，高危患者需严格连续医学监护。对于部分低、中危患者，可酌情使用心率表监护心率。

       同时应密切观察患者运动中的表现，在患者出现不适反应时能正确判断并及时处理，并教会患者识别可能的危险信号。运动中有如下症状时，如胸痛，有放射至臂部、耳部、颌部、背部的疼痛；头昏目眩；过度劳累；气短；出汗过多；恶心呕吐；脉搏不规则，应马上停止运动：停止运动后上述症状仍持续，特别是停止运动 5 -6 min 后，心率仍增加，应进一步观察和处理。如果感觉到有任何关节或肌肉不寻常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的损伤，也应立即停止运动。

运动安全性

       尽管心脏康复运动带来的风险很低，但运动期间同样会有不良事件发生。2007 年，美国心脏协会 (AHA) 估算康复运动期间不良心脏事件的发生率是每 60 000 - 80 000 个监护运动小时发生一起不良事件，最常见的不良事件是心律失常，男性和女性心律失常的发生率大致相同：其他还有心肌梗死、心脏停跳和死亡_。

      易于发生不良反应的高危患者包括：6 周以内的心肌梗死、运动可诱发的心肌缺血、左心室射血分数 < 30%、有持续性室性心律失常的病史、有持续性威胁生命的室上性心律失常的病史、有突发心脏停跳病史且治疗尚未稳定、新近植入自动复律除颤器和／或频率应答心脏起搏器等。

       因此，制定运动康复处方时，要对患者进行风险评估，低危患者不需监护下运动，中危和高危患者均需监护下运动。并在制定运动处方时对患者进行运动常识教育，避免过度运动，识别不适症状。同时，在运动场所，配备相应抢救仪器及药品，康复医师和护士要接受心脏急救培训。