激素补充治疗(HTR)的适应症、禁忌症和慎用情况

　　1、激素补充疗法(HRT)的禁忌症是什么?

　　(1)已知或怀疑妊娠：乙烯雌酚(DES)是一种合成的雌激素，妊娠期用药可导致子代畸形或出生后某些部位的疾病。妊娠期服用人工合成孕激素(醋酸甲羟孕酮，MPA，安宫黄体酮)对胎儿有致畸作用，已知大剂量孕激素可以导致胎儿畸形或女性胎儿男性化、尿道下裂等生殖系统畸形，目前尚无证据表明小剂量孕激素会有类似作用。目前已不使用MPA作为保胎类药物使用。

　　(2)原因不明的阴道出血或子宫内膜增生：必要时分段诊刮或宫腔镜检查排除子宫内膜病变。

　　(3)已知或可疑患有乳腺癌：

　　(4)与性激素有关的恶性肿瘤：子宫内膜癌、子宫肉瘤、卵巢癌(生殖细胞瘤、颗粒细胞瘤、性索间质肿瘤及子宫内膜样癌)、类固醇细胞瘤、性腺母细胞瘤、黑色素瘤。

　　(5)最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病：激素治疗可能增加血栓的危险性。服用HRT期间若发生严重偏头痛或头痛，可能是脑血管阻塞的前期征象，需立即停药;手术或创伤能使血栓危险性增加，需暂时停药;下肢肿胀有可能是深静脉栓塞，也需停药。

　　(6)严重肝肾功能障碍：

　　(7) 血卟啉症(血紫质病)，耳硬化症(耳海绵化症):

　　(8)与孕激素相关的脑膜瘤。

　　2、激素补充疗法(HRT)的慎用情况是什么?

　　(1)子宫肌瘤：全子宫切除术后的妇女，在能够保证随访的情况下，HRT是可行的，需慎用;替勃龙用于子宫肌瘤患者比其他激素药物更具优势。

　　(2)子宫内膜异位症：使用GnRHa假绝经疗法引起低雌激素血症相关症状者、双侧附件切除术后手术绝经者及未行附件切除术的自然绝经者看考虑慎用。

　　(3)子宫内膜增生史：

　　(4)尚未控制的糖尿病：

　　(5)高血压：

　　(6)有血栓形成倾向：

　　(6)胆囊疾病，癫痫，偏头痛，哮喘，高催乳素血症;

　　(7)系统性红斑狼疮:

　　(8)乳腺良性疾病

　　(9)乳腺癌家族史者

　　3、激素治疗(HRT)的药物有哪些?

　　(1)雌激素制剂

　　1、口服雌激素：

　　天然雌激素：倍美力(结合雌激素)，补佳乐(戊酸雌二醇，1mg/片);

　　合成雌激素：乙烯雌酚(DES)、维尼安(尼尔雌醇，乙炔雌三醇环戊醚，1mg/片)。

　　2、经皮吸收雌激素制剂：松奇(雌二醇，1.5mg/贴);雌二醇凝胶(40g/支)。

　　3、经阴道用雌激素制剂：

　　结合雌激素软膏(倍美力软膏，佳加软膏，0.625mg/g)，

　　雌三醇软膏(欧维婷，1mg/g) ，

　　普罗雌烯阴道胶囊/乳膏(更宝芬，10mg/g乳膏，10mg/粒)，

　　氯喹那多普罗雌烯阴道片(可宝净，每片含普罗雌烯10mg和氯喹那多200mg 。

　　(2)孕激素制剂

　　1、天然孕激素：黄体酮注射液，安琪坦(进口，100mg/粒)，琪宁(国产，100mg/粒)，益玛欣(国产，50mg/粒)。

　　2、合成孕激素：达芙通(地屈孕酮，10mg/片)，屈螺酮，安宫黄体酮(醋酸甲羟孕酮MPA

　　2mg/片)，醋酸环丙孕酮(LNG，高效孕激素)，曼月乐(18-甲基炔诺酮)。

　　(3)复方制剂：

　　雌、孕激素连续联合制剂：安今益(每片含雌二醇1mg和屈螺酮2mg);

　　雌、孕激素序贯制剂：克龄蒙，芬吗通。

　　(4)替勃龙

　　4、激素治疗(HRT)方案的特点是什么?

　　1、单纯孕激素补充治疗：周期使用，适用于绝经过渡期，调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题，并可使部分潮热症状得到缓解。

　　2、单纯雌激素补充治疗：适用于已切除子宫的妇女，一般每日均应用。

　　3、序贯治疗：克龄蒙或芬吗通，可有周期性月经样出血。

　　4、连续性联合治疗：适用于年龄较长或不愿意有月经样出血的绝经期妇女。

　　5、替勃龙：适用于绝经后妇女，无周期性出血。

　　5、可以使用小剂量激素治疗吗?

　　(1)小剂量HRT：HTR的核心是雌激素，关于HRT剂量大小的定义是基于雌激素的剂量。一般认为口服0.625mg/d结合雌激素(CEE)或与之相当称为标准剂量HTR。小于该剂量的就称为小剂量HRT。吸烟可使雌激素升高。目前国际国内的指南都建议HRT采用最低有效剂量，并充分体现个体化原则。

　　(2)不良反应：乳腺痛和阴道突破出血。

　　(3)小剂量HTR可以有效缓解血管舒缩症状和外阴阴道症状，预防绝经后骨量丢失，并提高患者的耐受性和长期安全性，可以满足大部分患者的治疗要求。

　　6、激素治疗(HRT)用药时机和治疗时限如何?

　　(1)治疗窗(时间窗)：在绝经后近期或年龄小于60岁的妇女中开始HRT，可产生有利的或中性的作用(如心血管保护作用);而如果在绝经后晚期或妇女大于60岁才开始，则会产生不利的影响。

　　(2)治疗时限：

　　1、乳腺癌：有研究显示，在绝经期使用雌孕激素治疗4-5年后乳腺癌发病率和死亡率都有增加;还有众多研究结论是乳腺癌和HRT的关系不大，至少在使用5年以内任何药物不增加乳腺癌风险。

　　2、国际绝经会观点：对于在45岁之前，尤其在40岁以前出现自然或医源性绝经的妇女患心血管疾病及骨质疏松症的风险更高，她们是激素治疗的合适人群，可以从激素治疗中获益，使用激素治疗的时间至少到正常绝经的农历五月初六(52岁左右)。

　　7、激素治疗对妇科恶性肿瘤的影响如何?

　　(1)激素治疗与卵巢癌：

　　1、正在使用激素替代治疗的妇女患卵巢癌的风险是增加的，而且随着使用时间的延长，发病的风险性也逐渐增加，特别是使用时间大于10年以上的。用孕激素治疗同样增加卵巢癌发生的风险。

　　2、激素补充治疗的患者要比非激素治疗的患者生存效果更好，但对卵巢癌生存患者的预后没有影响。

　　(2)激素治疗与宫颈癌：

　　1、激素治疗增加患者发生宫颈腺癌的风险，而不增加宫颈鳞癌的风险。

　　2、HRT对宫颈鳞癌患者的五年生存率和无进展生存率均没有影响。