新生儿溶血病在我国多见于母儿ABO 血型不合。由于汉族人群中Rh阴性者仅占人群的0.3％,所以Rh血型不合导致的新生儿溶血病少见。关于Rh血型不合胎儿/新生儿溶血的预防、诊断和治疗措施,国外的指南已经非常明确。夫妻之间ABO血型不合(O 型女性和非O 型配偶)在人群中非常常见,约占人群的25％,但其导致的新生儿溶血病通常相对较轻,贫血程度很少超过中度。在O型母亲的A 或B型新生儿中发生溶血的概率只有5％,胎儿水肿更为少见。

　　ABO 血型不合导致的新生儿溶血病情相对较轻的原因在于胎儿和新生儿红细胞表面A(或B)抗原的抗原性相对较弱,细胞表面的抗原位点较成人少。组织细胞表面也有A(或B)抗原,IgG 抗A(或B)抗体通过胎盘进入胎儿体内后,经血型物质中和,组织细胞的吸附,部分抗体被处理掉,抗原抗体结合少且不牢固,因而红细胞破坏减少,最终引起溶血的程度也较轻[1]。而溶血程度较轻时,胎儿产生的胆红素可经母体完全代谢,所以绝大多数胎儿在宫内无异常表现。

　　一、母体IgG 抗A(或B)抗体效价与新生儿溶

　　血程度呈正相关母体IgG抗A(或B)抗体效价>1∶512者需要采用更多的方法进行治疗,包括光疗、免疫球蛋白和/或换血治疗,但即使有些效价≤1∶64的新生儿也需要治疗。Bakkeheim 等[2]评估了母体IgG抗A(或B)效价对ABO 血型不合新生儿严重高胆红素血症和核黄疸风险的预测作用。该研究调查了2004年至2006年在挪威Ullevål奥斯陆大学医院O 型孕妇分娩的253例新生儿,其中61.3％的新生儿为O 型,29.6％为A 型,9.1％为B型。对A 或B型新生儿进行直接抗人球蛋白检测(direct水平测定。在98例A 或B型的新生儿中,DAT 阳性者49例。当母体IgG 抗A(或B)效价<1∶64、1∶256、1∶1024时,新生儿DAT 阳性率分别为14％、55％和86％,且随着母体抗体效价的增加,新生儿接受光疗、换血和免疫球蛋白治疗的比例也增加,在抗体滴度≥1∶512时,侵入性治疗显著增多,但1例母亲抗体效价为1∶128的新生儿也接受了光疗和免疫球蛋白治疗。该作者认为,母体IgG 抗A(或B)效价有助于预测ABO 血型不合新生儿发生严重高胆红素血症的风险,尤其是出院早的新生儿。需要注意的是,该研究是在产后检测血型为A或B型新生儿的母亲中检测血型抗体,并没有建议对孕妇进行筛查。

　　二、妊娠期是否需要进行血型抗体的普遍筛查

　　2011年由中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《孕前及孕期保健指南(第1版)》[3]中没有明确要求进行抗体筛查,只是建议首次产前检查(妊娠6~13+6 周)时,在必查项目中包括ABO 和Rh血型;在备查项目中,建议对Rh阴性孕妇检查抗D抗体的滴度。美国血库学会(American Association of Blood Banks,AABB)指南[4]建议所有孕妇应在每次妊娠期间尽可能早确定ABO 和Rh血型,最好是在妊娠早期检查时。母亲ABO 血型的记录有助于确定出现症状和体征的新生儿是否为ABO 溶血。国外一些重要的产科学著作中对ABO 血型不合的描述也非常简单,均未建议在妊娠期对非O 型配偶的O 型孕妇进行血型抗体筛查。

　　三、抗体效价高的孕妇是否需要产前治疗

　　中药方剂降低血型抗体效价的疗效尚缺乏循证医学证据。在PubMed中以“ABO”、“incompatibility”、“treatment”、“prenatal/pregnancy”为关键词进行检索,可以检索到数篇相关的文献,但都是发表在国内的《中西医结合杂志》的中文文献,均非设计良好的随机对照研究,时间跨度为1984年至2004年。未检索到英文或其他语种的相关报道。

　　对于抗体效价增高者进行中药治疗,是否会存在过度干预的问题,目前相关研究很少,没有证据支持或反对。南方医科大学的研究报道,在所检测的3947例孕妇中,孕妇为O 型且配偶为非O 型者为1599例(40.5％),其中产前抗A(或B)抗体效价≥1∶64 者1255 例(78.5％),≥1∶256者262例(16.4％),即使以≥1∶256为中药治疗的标准,所有检测孕妇中,也有6.6％(262/3947)需要在妊娠期中药治疗,比例还是相当高的[5]。更重要的是,中药对胎儿的安全性尚无确切证据。

　　四、发生胎儿/新生儿溶血后的围产期处理

　　ABO血型不合导致的严重胎儿宫内溶血罕见。妊娠期可能表现为胎儿胸水、腹水、肝脾肿大;胎盘水肿增厚,胎盘重量与新生儿体重之比可达1∶4~1∶3(正常1∶7);如果发生严重溶血,进行性的贫血可导致胎儿心输出量增加和血黏稠度下降,血流速度明显增加,超声胎儿大脑中动脉收缩期血流峰值是一项很好的监测指标。因此,即使母儿ABO血型不合导致严重溶血时,大多数也可以通过妊娠期常规超声检查发现。《威廉姆斯产科学》[6]的观点认为,ABO 同种免疫可能引起溶血性疾病,但不会引起胎儿水肿,因此ABO 同种免疫是一种儿科疾病,而不是产科关注的问题。该书同时还指出,对ABO血型不合不需要做产前诊断,因为不会引起严重的胎儿贫血,但在新生儿期必须仔细观察,因为高胆红素血症可能需要治疗。

　　新生儿ABO 溶血病是新生儿科常见病,治疗经验很成熟,即使是严重的溶血,通过早期新生儿换血等治疗也不会引起严重后果。产科的任务在于妊娠期通过常规的产科超声检查,发现罕见的严重胎儿贫血和胎儿水肿,并在妊娠期给予相应治疗,适时终止妊娠。新生儿期,应及早发现病理性黄疸,其预防的核心问题是产后立即检测新生儿血型,对于A(或B)血型的新生儿进行早期胆红素水平监测和家属的健康教育,及时正确治疗高胆红素血症,防止核黄疸发生。

　　五、小结

　　1、建议对于既往有严重新生儿ABO 溶血史的孕妇进行孕期ABO 血型抗体筛查,并通过超声检查胎盘厚度、羊水量、胎儿水肿以及胎儿大脑中动脉血流速度,监测有无严重宫内溶血的发生。若妊娠期发现胎儿有严重溶血的表现,可以按照Rh血型不合胎儿严重溶血的处理方法进行治疗,如应用免疫球蛋白、孕妇换血或胎儿宫内输血等。

　　2、对于无严重新生儿ABO 溶血史的O型孕妇,当配偶为AB型时,孕妇可在妊娠期进行抗体筛查,因为新生儿与母亲一定是血型不合。

　　3、对于无严重新生儿ABO 溶血史的O型孕妇,当配偶为A 或B型时,可在产后根据新生儿血型决定是否进行孕妇血型抗体检查、新生儿直接抗人球蛋白检测,尤其是新生儿出院较早者,对于抗体效价较高者可以推迟新生儿出院时间,加强生后最初几天新生儿黄疸监测。发生新生儿病理性黄疸者应及时转新生儿科治疗。