目的： 本文总结高抗体、体液免疫高危状态肾移植受者围手术期及术后处理的经验及原则,包括亲属活体肾移植前的脱敏预处理及术后处理,和尸体肾移植的术中术后抢救性处理。

　　资料与方法：本组体液免疫高危状态肾移植的定义为:

　　(1)长期PRA极高(1例血清1：5000稀释仍阳性;

　　(2)长期高PRA(>80％)加反复淋巴毒实验(CDC)阳性;

　　(3)2次以上肾移植伴高PRA(>80％);

　　(4) 长期高PRA(>80％)加DSA(特异性抗体)阳性;

　　(5)术后复发或新发生高PRA和DSA。收集了07年5月至09年10月所完成的高致敏肾移植受者资料。受者15例男性，6例女性，年龄25-58岁。其中二次肾移植8例，三次肾移植3例;尸体肾移植5例，活体亲属肾移植15例，1例经非正规预处理(只做5次二重滤过但未做压制PRA反弹治疗)降PRA失败及CDC阳性而未做移植。对于活体亲属肾移植，术前2-3周开始口服钙调蛋白抑制剂+MMF+CTX，术前3-7次血浆二重滤过以去除预存抗体。压制抗体反弹采用IVIG 10-20g/d (每次滤过后、术中及术后1周)、抗CD20单抗(1例)、Bortezomib(1例)，术中及术后2天常规甲强龙、环磷酰胺。诱导治疗采用Simulect(12例)和ATG(9例)，免疫抑制为常规方案+复方环磷酰胺口服。对于5例尸体肾移植，术前因条件所限未作预处理，术中及术后处理同亲属肾移植，4例术后发生反复多次的急性排斥，抢救性治疗包括ATG和MP冲击和IVIG，有条件的另加类似于术前脱敏预处理方法：3-5次二重滤过+IVIG。术后复发或新发生高PRA和DSA的4例，bortezpmib标准疗程1-2次。

　　结果：活体亲属肾移植受者在接受二重滤过+IVIG治疗后(1例加antiCD20单抗2剂)，预存抗体水平明显下降。最明显1例PRA强阳性患者(PRA-I为96.9％;PRA-II为99.2％)，共进行7次双重滤过+IVIG，滤过前血清在1：4094倍稀释后依然检测出较强的抗体(PRA-I为9.2％;PRA-II为58.8％)，滤过后血清在1：256稀释后没有检测到抗体(PRA-I为2.4％;PRA-II为1.1％)，滤过弃物中可以检测到高浓度抗体，说明虽然双重滤过前后原浓度血清PRA数值没有下降，但是去除了大量的抗体。所有经预处理的病例术后未发生急性体液性排斥反应，血肌酐在较短时间内均降至正常水平。而尸体肾移植，由于缺乏术前预处理，虽然术前淋巴毒试验为阴性，但均在术后一周以内发生移植肾功能恢复延迟(DGF)。且4例在后续治疗中(一月内)反复发生经穿刺活检证实的急性体液性排斥反应。2例立即予以即复宁及甲强龙序贯冲击，和一周IVIG处理。排斥好转，但因经济原因未能加用二重滤过及antiCD20治疗，之后仍反复发生排斥，能经冲击逆转，肌酐偏高出院。另2例加用二重滤过4次+IVIG后，成功逆转排斥，至今一年肌酐正常。术后复发或新发生高PRA和DSA经bortezomib治疗后PRA和DSA明显下降，血肌酐下降，病人情况良好至今。

　　讨论：国际上体液性免疫治疗分以下2种情况。

　　(1)对高敏病人的脱敏预处理，方法有两大类：一是大剂量IVIG(1-2g/kg，总量不超过140g/人/次，1次/月，连用3月)压制HLA抗体产生，预存抗体消失，三个月左右手术。二是术前2-4周免疫抑制剂，另加1-2周血浆置换+小剂量IVIG(20g/次)+antiCD20单抗。

　　(2)急性体液性排斥的抢救性治疗：基本类似于预处理，血浆置换+IVIG+antiCD20单抗，可联合ATG等治疗。最近国外有多篇报道用Bortezomib治疗体液性排斥效果很好。我们这组病例的治疗方法基本类似，这里要强调的是正规联合处理，否则无效。如我们开始的一例虽然连续做了5次血浆置换，但PRA不降低，CDC阳性而放弃移植，抗体反弹极快。3例经过正规预处理的亲属肾移植术后经过平稳，顺利出院，至今未发生排斥。5例未做预处理的尸肾移植4例出现顽固反复的经病检证实的细胞和体液混合性排斥，经紧急抢救治疗后控制并出院。

　　结论：对于高致敏肾移植受者，术前正规的预处理方案可以显著降低预存抗体水平，明显减少急性体液性排斥反应的发生率。未经脱敏预处理的高敏病例，术后发生反复排斥，特别是难治的体液性排斥几率很高。而术后一旦发生急性体液性排斥反应，积极采取抢救性治疗，包括ATG及MP的冲击治疗，并联合血浆置换+IVIG可以有效控制排斥反应，有条件者应用antiCD20单抗疗效更巩固。术后复发或新发生高PRA和DSA用bortezomib疗效良好。