【摘要】

　　目的　探讨拇指末节软组织缺损的显微外科修复方法及临床效果。　方法　根据拇指末节软组织缺损的不同情况，采用5种皮瓣进行修复，包括第一掌骨背侧逆行筋膜皮瓣8例，拇指尺背侧逆行岛状皮瓣9例，示指背侧岛状皮瓣13例，指动脉侧方岛状皮瓣2例，[甲瓣3例，第一掌骨背侧逆行筋膜皮瓣和示指背侧岛状皮瓣同时使用2例。

　　结果　1例采用[甲瓣修复者术后7天拇指伤口感染，经扩创手术后，感染控制，移植存活。1例示指背侧岛状皮瓣第2天皮瓣血液供应不良，经及时处理后血运恢复， 1例第一掌骨背侧逆行筋膜皮瓣远端表皮坏死，经换药后自愈。其余均成活。随访6～24月，2例指间关节功能轻微受限，其他患者功能良好，感觉功能恢复在S1～S3+之间。

　　结论　对拇指末节软组织缺损选择适当的皮瓣进行修复，可获得满意的临床效果。

　　拇指末节软组织缺损在临床工作中并不鲜见，随着显微外科技术的发展，可以应用多种方法进行治疗，但针对具体的病例，需要选择何种治疗方法仍然是临床医生重点考虑的问题[1-4]。我科在2002年1月至2008年1月之间，根据患者的局部情况，采用5种皮瓣来修复该类软组织缺损，兹总结报告如下。

　　资料与方法

　　一、临床资料

　　本组37例，其中男24例，女13例。年龄17～52岁，平均27.4 岁。致伤原因： 电锯伤5 例，冲压伤24 例，撕脱伤8例。损伤指别：左侧12例，右侧25例。损伤范围：末节指尖部组织缺损6指，指腹组织缺损12指，指背部组织缺损9指，指侧方组织缺损5指，脱套性损伤5指。合并有末节指骨骨折者10例，末节指骨部分缺损者16例。缺损面积： 1.0 cm ×1.5 cm ～3.0cm ×6cm。应用皮瓣：第一掌骨背侧逆行筋膜皮瓣8例，拇指尺背侧逆行岛状皮瓣9例，示指背侧岛状皮瓣13例，指动脉侧方岛状皮瓣2例，[甲瓣3例，第一掌骨背侧逆行筋膜皮瓣和示指背侧岛状皮瓣同时使用2例。切取皮瓣面积：1.5 cm ×2.0 cm～3.5cm ×6cm。

　　急诊修复者26例，7～30d修复者11例。施行[甲瓣移植者均为择期修复。

　　二、手术方法

　　彻底清创拇指，合并有末节指骨骨折者先用克氏针固定骨折。根据缺损面积的大小以及部位分别选用以下5种皮瓣予以修复；

　　1、第一掌骨背侧逆行筋膜皮瓣：以拇指甲根桡侧缘与第一掌骨桡侧缘的连线为中线设计皮瓣，皮瓣近端可达腕掌关节，远端可达拇指指间关节近端1cm处。拇指指间关节背侧近端1cm为旋转点。保留筋膜蒂宽约2cm ,在拇指近节桡侧切开皮肤，通过明道将皮瓣转移到软组织缺损区，将皮瓣内皮神经与拇指掌侧指神经断端行端端吻合。此组中有2例未行神经吻合。供区用中厚皮片游离移植。

　　2、拇指尺背侧逆行岛状皮瓣：以拇指腕掌关节尺侧与指间关节尺侧连线为轴心线，皮瓣近端可达腕掌关节，远端可达掌指关节，掌指关节尺侧与指间关节尺侧之间均可作为旋转点，蒂部应包括拇指尺背侧动脉，带1cm左右筋膜，通过明道将皮瓣转移到软组织缺损区，将皮瓣内皮神经与拇指掌侧指神经断端行端端吻合。此组中有3例未行神经吻合。供区用中厚皮片游离移植。

　　3、示指背侧岛状皮瓣：该皮瓣设计在示指近节背侧，两侧到侧中线。旋转轴为掌指关节桡侧缘与鼻烟壶之间连线，在伸指肌腱腱周组织浅层掀起皮瓣，蒂部解剖平面位于第一骨间背侧肌浅层，须将第一掌背动脉包含在内，带1.5cm宽深筋膜，明道转位后覆盖拇指创面。供区全厚皮片移植。

　　4、指动脉侧方岛状皮瓣：该皮瓣由指动脉和指总动脉供血。在中指尺侧近中节设计皮瓣（一般皮瓣不宜超过远节指间关节），皮瓣两侧不超过中指掌中线和背中线，皮瓣内包含尺侧指血管神经束，在腱鞘浅层掀起皮瓣，游离含血管神经束的蒂部至掌浅弓水平，通过皮下隧道转移至受区。供区中厚皮片移植。

　　5、[甲瓣：该皮瓣由吻合足背动脉――桡动脉供血。在同侧[趾设计皮瓣，按常规方法切取以足背动脉和大隐静脉为蒂的[甲皮瓣，断蒂后移植到受区，端端吻合趾-指神经、足背动脉-桡动脉深支、大隐静脉-头静脉。供区植皮。

　　结   果

　　本组皮瓣全部成活。其中1例采用[甲皮瓣修复者术后7天拇指伤口感染，经扩创手术2周后，感染控制，移植存活。1例示指背侧岛状皮瓣修复拇指远节偏桡侧指腹缺损者，术后第2天皮瓣血液供应不良，及时清除血肿，拆除部分缝线，将拇指屈曲固定，血供恢复。1例第一掌骨背侧逆行筋膜皮瓣远端表皮坏死，经换药后自愈。术后随访6～24个月，平均15个月。皮瓣血运、质地、弹性良好。1例拇指指间关节轻度屈曲畸形，屈曲角度约15°；1例拇指屈曲功能略微受限，最大屈曲40°，其余拇指功能良好。指间关节活动范围15°～70°（平均56°），掌指关节活动范围正常。拇指可正常对掌和对指。皮瓣感觉均有部分恢复，根据1954年英国医学研究会感觉功能恢复评定标准，吻合神经者至S1～S3，未吻合神经者1例达S1，3例S2，1例S3。自带神经（指动脉侧方岛状皮瓣与示指背侧岛状皮瓣）者，感觉恢复可达S3+，两点辨别能力在5～9mm之间，平均7mm。

　　讨   论

　　拇指占整个手功能的40％～50％,其任何部位组织的缺损均会带来整个手部功能的丢失，因而务必要慎重修复。拇指末节掌侧小于1cm的软组织缺损，可以通过换药或V-Y推进皮瓣来进行修复，大于1cm的软组织缺损，一般需要使用皮瓣进行修复。在选择何种皮瓣进行修复时，需要考虑拇指末节的如下特点：⑴要尽可能恢复拇指的长度。拇指的捏、夹以及对指功能的完成，均需要一定的长度才能与其他手指协调一致；⑵拇指掌侧皮肤硬韧，含有丰富的游离神经纤维和触觉小体，因此，掌侧软组织的缺损应尽量恢复神经功能；⑶拇指仅有两个关节，故而保持关节活动度的正常至关重要。皮瓣移位修复软组织缺损后，需要能使指间关节活动自如，否则会导致关节功能受限。

　　在本组病例中，我们选用的5种皮瓣，均系临床工作中十分常用并且血液供应可靠的皮瓣。[甲瓣一般适用于对外观要求较高、拇指末节包含指甲丢失的皮肤撕脱伤患者。相对其他几种皮瓣而言，该皮瓣风险较大，并且供区植皮往往不易存活，即使植皮存活后也容易出现破溃。我们为提高游离植皮的成功率，对传统的打包加压的方法进行改进，一般使用封闭式负压引流均匀加压于足部创面，负压控制在150～250KPa之间，7天后拆除负压引流装置，效果较好。近年来对于急诊拇指末节脱套伤的患者，我们使用第一掌骨背侧逆行筋膜皮瓣和示指背侧岛状皮瓣进行瓦合后予以修复，其疗效满意，已基本可以代替[甲瓣游离移植，仅外形不及[甲瓣。指动脉侧方岛状皮瓣可以直接提供皮瓣的血管神经束，其位置隐蔽，皮瓣颜色质地与受区近似，因此对于修复指尖和指腹的软组织缺损具有明显优势。但由于会造成供指感觉功能障碍，临床应用有一定限制。示指背侧岛状皮瓣在临床上应用广泛，但对于拇指尖端和偏桡侧的软组织缺损，其蒂部张力较大，使用应慎重。本组病例中，1例出现皮瓣血管危象以及1例术后出现屈曲功能障碍的患者，均系应用示指背侧岛状皮瓣进行修复。该皮瓣直接包含有桡神经浅支的分支，故而皮瓣存活后即能重建感觉，对于拇指背侧的软组织缺损以及合并有末节指骨部分缺损的病例，尤为适用。拇指尺背侧逆行岛状皮瓣的血液供应主要来源于拇指尺背侧动脉，其在近节指骨颈部与拇指固有动脉的背侧支吻合，只要不损伤交通支，该皮瓣血液供应十分可靠。在该皮瓣切取范围内，有多支桡神经浅支分支，术中可方便地将该分支与掌侧神经断端进行吻合以恢复感觉。第一掌骨背侧逆行筋膜皮瓣与缺损区的皮肤质地、色泽相当[5],用鱼际区掌侧皮肤修复指腹，皮纹接近，外形好，亦可通过神经吻合恢复感觉功能。但该皮瓣内拇指背侧动脉细小且无吻合支与掌侧固有动脉交通，因此血供不及拇指尺背侧逆行岛状皮瓣。此两种皮瓣蒂较长，可用于修复末节尖端、指腹以及尺侧或桡侧方的缺损。

　　本组病例中，我们在切取皮瓣时，蒂部一般带有0.5cm左右的皮蒂，并且通过明道进行转位，大大减少了蒂部血管受压的几率，能有效改善其静脉回流，提高了皮瓣的存活率；供区不直接缝合，均植皮加压包扎，减少了拇指出现虎口挛缩和关节功能受限的可能。