应客观评价腹腔镜在盆底重建手术中的应用

　　腹腔镜技术已经广泛用于妇科良性肿瘤，异位妊娠，子宫内膜异位症以及早期恶性肿瘤的手术治疗。近年来，腹腔镜在盆腔器官脱垂及尿失禁的手术治疗方面得到了一定的应用，并取得了一定的临床疗效。为了较为客观的评判腹腔镜在盆底疾病手术治疗中的应用价值，下面简要论述国内外常用的腹腔镜下盆腔重建手术的方法及临床效果。

　　1.腹腔镜下膀胱颈悬吊术（Burch手术）

　　压力性尿失禁是妇科常见疾病，对于中、重度患者多采用手术治疗。既往常用的手术方式之一是膀胱颈悬吊术（Burch手术），该术式在1960s年用于临床，手术方式是将阴道前壁或膀胱颈两侧组织悬吊于Cooper韧带，从而抬膀胱颈，缩小膀胱与尿道后角的角度，达到治疗压力性尿失禁的目的。1991年Vancailllie和Schuessler医生首次在腹腔镜下进行了Cooper韧带悬吊术，取得了较好的效果，腹腔镜下Burch术由于不开腹，术后疼痛少，膀胱功能恢复快，留置尿管天数少，治愈率与开腹Burch术相似，得以广泛应用。但是，近年来，应用到临床的无张力尿道中段悬吊带术（ＴＶＴ）和经闭孔尿道中段悬吊带术，具有操作简便，并发症更少，近期和远期疗效肯定，已经得到广大泌尿科医师和妇科医师的广泛认可。因此，Burch手术有被取代的趋势。有学者观察７２例女性压力性尿失禁患者，36例TVT治疗，36例为腹腔镜Burch术治疗，术后平均随访20.6±8个月，压力性尿失禁复发率TVT组为3.2％，腹腔镜组为18.8％。表明腹腔镜Burch手术复发率较高。因此，目前不主张腹腔镜Burch手术用于治疗单纯压力性尿失禁患者，建议用于妇科其他疾病合并压力性尿失禁，在行腹腔镜手术治疗同时行Ｂｕｒｃｈ术。

　　2.腹腔镜下阴道侧旁修补术

　　阴道前壁膨出患者分为中央型缺陷和旁侧缺陷，中央型缺陷主要是耻骨宫颈筋膜缺损所致，临床上可采用补片（Ｍｅｓｈ）加固术进行修补。而旁侧型缺陷的主要原因主要是盆筋膜腱弓受损所致，Shull等［１］尸体解剖及手术中发现，阴道旁缺陷可以有3种：①盆筋膜腱弓从肛提肌及闭孔内肌表面撕脱；②盆筋膜腱弓仍附着于骨盆侧壁，而耻骨宫颈筋膜从腱弓分离；③盆筋膜腱弓一部分与盆壁相连，而另一部分与耻骨宫颈筋膜相连。任何一种类型缺陷均将导致阴道前壁侧方支持力量下降，从而发生阴道前壁和侧壁膨出。临床上，阴道旁修补术有经阴道和腹腔镜下两种途径，腹腔镜下阴道侧旁修补术是近年来刚刚开展，主要方法是腹腔镜下检查盆侧壁筋膜与阴道侧壁分离的情况（自耻骨至坐骨刺水平），确定阴道侧旁缺陷的程度，分离Retzius间隙的盆侧壁暴露盆筋膜腱弓（白线），用0/2号不可吸收缝线缝合闭孔内肌及阴道旁筋膜，先自坐骨棘向耻骨联合方向依次缝合，不要透过阴道粘膜，缝合每针的间隔1-2cm，每侧缝合3-5针，使阴道旁缺陷完全修复。缝合完毕要行膀胱镜检查，了解膀胱及尿道有无损伤及缝线。

　　腹腔镜下阴道侧旁修补术可能出现的并发症，在分离及暴露Retzius间隙的盆侧壁暴露盆筋膜腱弓时，有可能导致闭孔区血管的损伤出血、膀胱损伤、尿道损伤、直肠损伤、术后Retzius间隙血肿或脓肿等。缝合过紧或缝线透过膀胱及尿道会导致术后排尿困难、膀胱阴道瘘等。

　　国内徐惠成等[２]观察腹腔镜下阴道旁修补术（laparoscopic paravaginal repair, LPVR）治疗阴道前壁膨出74例的临床效果，术后平均随访14个月（6～30个月）,8例（10.8％）术后发生阴道后壁膨出，有3例（4.1％）术后出现子宫脱垂，4例（5.4％）术后出现压力性尿失禁。7例再次发生阴道前壁膨出（POP-Q分期均为Ⅰ期）,未再接受手术治疗。主观治愈率为94.6％,客观治愈率为90.5％。作者认为对于存在阴道旁缺陷的阴道前壁膨出，采用LPVR治疗临床效果满意，该手术创伤小，恢复快，是一种安全有效的治疗方法。

　　根据相关报道，认为ＰＶＲ存在如下两个问题：（１）ＰＶＲ手术重点是加固了前盆腔，但改变了盆底受力位点，使得其他盆底部位容易发生脱垂或功能障碍，如中盆腔或后盆腔脱垂等；（２）术后复发率较高，国内外学者均认为，阴道旁修补术长期效果欠佳，其原因是在原来已经薄弱或缺损的组织上进行缝合加固，很难保持长期效果，如果能够应用补片等进行加固，将能改善效果。因此，腹腔镜下阴道旁修补术是治疗阴道旁缺陷的方法之一，但并非理想的手术方式。

　　3.腹腔镜下的骶前阴道固定术

　　骶前阴道固定术主要用于治疗中盆腔缺陷，包括子宫脱垂和阴道穹隆脱垂，手术途径有经阴道手术、经腹腔手术和腹腔镜手术三种。腹腔镜手术途径的优点：①腹腔镜气腹可使盆腔潜在间隙扩张，手术视野清楚，暴露盆腔筋膜的解剖异常充分；②腹腔镜下可以清楚的辨认骨盆内筋膜；③相对于经阴道和经腹途径，手术伤口小，创伤小。

　　腹腔镜下骶前阴道固定术与经腹骶前阴道固定术方法相似。具体手术步骤是先向上推高阴道顶端，在腹腔镜下分别从前方和后方切开阴道顶部的腹膜返折，暴露直肠阴道筋膜和耻骨宫颈筋膜的顶部。然后，沿乙状结肠右侧打开侧后腹膜至骶岬处，暴露骶前韧带。置入补片，一般将补片修剪缝合为“Ｙ”型，下端分别缝合在膀胱阴道筋膜和直肠阴道筋膜，上端以缝合至骶2-3，上提阴道断端。最后缝合侧后腹膜，包埋补片。

　　关于手术疗效，国内学者徐学先等[3]应用腹腔镜下Mesh盆内筋膜修复骶骨固定术治疗阴道穹隆脱垂伴膀胱和直肠膨出，术后随访6－10个月，大、小便功能改善，术后6个月性功能正常，未出现复发病例。认为腹腔镜下Mesh 盆内筋膜修复骶骨固定术是一种治疗穹隆脱垂伴有不同程度膀胱、直肠膨出的有效术式，具有微创、安全的特点。国外随访结果也显示，与骶棘韧带固定术、经腹骶骨固定术、高位骶韧带阴道穹隆悬吊术相比，骶骨固定术是复发率最低且性功能、膀胱、直肠功能恢复最佳的手术，将其定为穹隆脱垂的金标准术式[4]。

　　但是，腹腔镜下骶前阴道固定术也存在手术时间长，骶前区暴露困难，腹腔镜下进行阴道筋膜和骶前缝合技术难度大等操作问题，另外，阴道穹隆悬吊术后，由于阴道轴方向改变，可能导致术后发生尿失禁。笔者观察有限的临床病例，发现２例出现术后排便前腹部痉挛性疼痛，排便后自行缓解，症状持续１-2周逐渐缓解，是否存在补片刺激或影响乙状结肠和直肠的蠕动，还有待观察。对于较为关注的骶前区出现问题，只要缝合部位准确，一般不会引起大出血。因此，对于严重的中盆腔缺陷患者，可以考虑行腹腔镜下骶前阴道固定术，疗效肯定，但应注意手术并发症和患者生活质量。

　　４.腹腔镜下子宫骶骨韧带缩短固定术

　　腹腔镜下子宫骶骨韧带缩短固定术主要针对无骶骨韧带缺陷或薄弱的子宫脱垂患者，以达到悬吊脱垂子宫的目的。主要适于要求保留子宫而子宫和宫颈无病变的脱垂患者。腹腔镜下子宫骶骨韧带缩短固定术是将双侧骶韧带分别连续缝合打结，将骶韧带缩短，然后将两侧对合打结，从而提升子宫或阴道穹窿。粱志清等[5]在腹腔镜下行子宫骶骨韧带缩短固定术治疗子宫脱垂患者32例，经4～28个月全部患者的随访，治愈23例（72％）；有效7例（22％,），2例复发。国外文献报道１年随访中有21％的患者有症状的复发。也有文献报道近２年的复发率仅为5.3％，可见手术效果可能于术者的手术经验以及手术适应症的选择有密切关关。

　　子宫骶骨韧带缩短固定术因其主要依靠自身的骶韧带加固提升子宫，因此，适应症应选择无骶骨韧带缺陷或薄弱的患者，否则将影响手术效果。此外，因手术操作主要在骶韧带附近进行，要注意避免损伤输尿管及直肠，建议术中将输尿管游离，将直肠旁分开，充分暴露骶韧带后再行缝合。

　　５.腹腔镜下骶棘韧带悬吊术

　　目前骶棘韧带悬吊术国内常用的手术方式还是经阴道手术，但是骶棘韧带位于盆腔后侧壁，位置较深，经阴道手术暴露困难，主要靠触诊进行缝合，缝合时容易损伤坐骨神经和阴部内血管以及骶丛血管。腹腔镜下骶棘韧带固定术保留了开放的耻骨后术式的优点，同时手术创伤小、痛苦轻、术后恢复快，患者可接受性强。

　　腹腔镜下骶棘韧带悬吊术有两种手术途径：前腹膜和后腹膜。前腹膜途径通过分离耻骨后间隙暴露骶棘韧带，后腹膜途径通过打开骶前两侧的后腹膜暴露骶棘韧带。前腹膜途径较后腹膜途径的优势为：（1）可同时行Burch术、阴道旁修补术等手术方式。（2）操作远离输尿管，不易损伤输尿管和血管丛。因此目前多选择前腹膜途径。

　　具体手术方法，腹腔镜下在耻骨联合上方1～2cm打开腹膜，为避免损伤膀胱，阴道旁间隙分离要充分，向后分离至坐骨棘处。明确坐骨棘后，用分离钳向后内侧方钝性分离，即可清楚暴露骶棘韧带。缝合选择不吸收线，将骶棘韧带和骶韧带宫颈附着处缝合打结，将阴道顶端上提[6]。

　　该手术方式临床开展不多，手术操作要求复杂，需要有较丰富的经验去识别盆底的解剖结构。建议对于腹腔镜经验有限的临床医生，应行经阴道途径行骶棘韧带悬吊术。

　　总之，随着手术器械、设备的不断改善，手术操作技巧的不断提高与成熟，当今腹腔镜手术已成为使用最广、效果最佳、最有发展前景的“微创妇科”手术。腹腔镜在盆底手术突出优点是可使术者更清楚地判定盆底解剖结构，尤其是盆腔深部的结构，如骶前间隙、耻骨后间隙，盆底骶棘韧带，盆筋膜腱弓等。此外，腹腔镜手术盆底重建的效果与阴道或开腹手术比较相近。但是，腹腔镜盆底重建手术中仍存在手术难度较大，要求术者非常熟悉镜下盆底解剖结构、娴熟的腹腔镜下深部组织分离及缝合技巧等。对于尚未熟练掌握腹腔镜技巧的医生并不适宜。所以，在目前盆底重建手术尚无“金标准手术方式”的情况下，应科学的审慎的开展腹腔镜盆底重建手术，既要注意手术效果，又要关注患者的生活质量，同时要结合临床医师自身技术水平和医疗条件，选择适宜的治疗方法。