【摘要】 目的 讨胆道取石术后残余结石的相关因素。方法 回顾分析2004-2008年入院治疗的患者资料。结论 残余结石的早发现及合理治疗是治疗残余结石的关键。对残留结石的预防可通过术前检查，术中探查等等，提高手术成功率。
　　【关键词】 残余结石;相关因素 武汉市第三医院普外科王光新
　　
　　胆管结石是胆道是常见病，但治疗却是相当困难的。多数患者经多次手术，仍未彻底治愈。虽然手术已达到较高水平，但术后胆道残余结石发生率仍较高。现对院外二科收治的85例患者进行分析，对造成胆道残余结石的主要原因进行分析，并提出相应的预防和治疗措施。
　　
　　1 临床资料
　　
　　1.1 一般资料 2002年1月至2007年12月河南省许昌县人民医院收治残余胆管结石98例。其中男47例,女51例,年龄21~85岁之间，平均53岁，病程在10年以内者49例(50%)，10～20年者25例(26%)，20年以上者23例(24%)。上腹胀痛感20例，胆绞痛反复发作者37例，胆绞痛伴发胰腺炎的17例，其余患者均无症状。
　　1.2 残余结石的诊断 残余结石应包括:①胆道手术中已发现但未能取出的结石;②术后经胆道引流管造影或胆道镜检查发现的结石;③胆道术后3个月内反复疼痛、发热、黄疸，并经胆道造影证实的胆道结石;④单纯胆囊切道造影。残留结石的诊断依据：:①手术切除胆囊和切开总胆管取石后,再次出现胆石症患者;②经T管造影或B超、CT等检查发现结石者;③再次手术证明胆道内有结石者[1]。对肝内胆管结石行胆道取石术后的患者,常规于术后9~31 d进行经T管胆道造影,未发现残余结石者,根据T管拔除原则和方法拔除T管,3个月内复查B超。
　　1.3 胆道残余结石多发生在下列情况 胆囊结石在行胆囊切除术时结石落入胆道而没有及时发现,结石又不能进入肠道者。患者病情复杂,不宜行广泛的探查及其他复杂的术式,仅行胆总管切开取石T管引流，术前对病情没有足够的了解等等。在胆道结石的形成中胆道感染起着很重要的作用。胆道取石术后的复发性结石中也应该重视感染的作用。因此,结石的取出并不意味着胆道结石的痊愈。胆道梗阻在结石的形成中同样起着重要的作用。
　　
　　2 残留性结石的成因
　　
　　胆道术后残余结石的原因较多，主要有:①急诊入院者术前不做全面检查，对术前病史了解不全面;②术前检查不完善，术中未作胆管造影，胆管镜检查，盲目取石。③患者情况不好，营养状况差：④术中无相应的检查手段，不能及时发现问题在术中立即解决;⑤结石所在位置特殊，使取石困难。术者经验不足同样是一个重要的原因,手术探查时的漏查，只满足某处明显病灶的发现, 而忽视了进一步寻找并存其他病变，或是未严格掌握总胆管探查指征或操作不当,将结石推入左右肝管内;术式选择不当也易致残石留于总胆管下端造成反复感染。
      3 预防措施
　　
　　对结石残留的因素进行预防，对提高远期疗效具有重要意义。胆道镜是目前治疗胆道术后残余结石有效、安全和主要的方法，也是预防残余结石的方法之一。①应使状况差的患者要积极地作好术前准备,增强患者的体质②术前充分应用胆道造影、B超，明确结石的分布、数量及胆道病理改变，减少手术的盲目性。③要严格掌握胆总管探查的指征，术中仔细探查结石，轻柔取石并注意结石的完整性④术中应进行必要的辅助检查 ,及时地发现残留的结石和胆道狭窄。术中胆道镜可弥补术前检查的不足，直接发现并取出结石⑤手术解除胆管的狭窄。术中行胆道造影，但要注意造影剂浓度不宜超过25%,徐徐注入,不可过快,并避免空气进入胆道。⑥重视胆道感染的治疗。⑦加强术后利胆溶石的治疗⑧对于带有T管引流的患者,在拔管前要进行常规T管造影。⑨加强营养,尤其应增加蛋白质和纤维素的摄入量,减少胆固醇的摄入量[2]。术后胆道镜是治疗残余结石的有效手段。经胆道镜单纯用取石网或附加溶石、激光碎石等综合措施可以明显提高疗效，减少残石率。严密观察对急诊患者病情的情况下采取有力措施，控制病情恶化，尽可能将急诊手术转变为择期手术，也可减少残石的发生[3]。术后应用消炎利胆药物,既可增加胆汁流量,还可以解除胆道痉挛,控制感染。
　　
　　4 讨论
　　
　　胆道残留结石并不是都要再手术,只有经保守治疗无效时有黄疸者,才应手术治疗。对置T 管引流者,术后应注意观察胆汁引流量及性质，出现小结石排出或间断引流不畅,提示残留结石可能。拔除T 管前,应再行T 管造影检查,一旦发现残留结石,可经T 管窦道取石。对行手术者，术前应首先作好准备,采用B超、CT、PTC、ERCP检查,尽可能多地了解肝内情况、胆管解剖变异`胆管狭窄、梗阻部位和结石大小、数量。应改善患者营养状况,注意心肝肾功能,控制感染,以增强患者耐受力。选择好手术时机,采取合适的手术方式。术中取尽结石,术后保证胆道和胆肠引流的通畅[4]。残余结石梗阻致发生急性重症胆管炎，因此对胆管残余结石患者,术中应尽量采用B超、胆道镜等方法,或肝部分切除术等,争取取尽结石,防止残留或复发。综上所述，胆道残余结石的治疗，是一个棘手的问题。只要采用多种方法综合治疗，才可提高胆道残余结石的治愈率[5]。
　　
　　参 考 文 献
　　［1］ 梁浩晖，王成友，张敏杰，等.57例胆道残余结石的诊断和治疗.广东医学院学报，2006 ，24（1）： 24.
　　［2］ 马玉刚,武林枫,代文杰，等.胆道结石术后复发与残留的成因及预防.肝胆胰外科杂志，2008，3（20）：147-149.
　　［3］ 李立春，朱红，李晓，等.胆道残余结石的综合治疗.肝胆外科杂志，1997，5（3）：155-156.
　　［4］ 计启顺.胆道残留结石再手术91例临床分析.华中医学杂志，2000，（24）3：165.
　　［5］ 刘凤恩,王小农,董大.胆道残余结石53例临床分析. 赣南医学院学报，1994，2（6）：129-131.转贴于 中国论文下载中心 http://www.studa.net