1、临床资料

1.1一般资料

本组发病年龄17～43(平均27.8)岁。有妊娠史28例,占84.8％,无妊娠史5例,占15.2％;有人工流产史22例,有剖宫产史8例,不孕症5例;带宫内节育器16例,行双侧输卵管结扎术7例，工具避孕及药物避孕6例，未避孕4例(其中1例为两次异位妊娠切除双侧输卵管);重复异位妊娠3例。

本组中有明确停经史20例，下腹痛28例,伴肛门坠胀8例，阴道出血23例，宫颈举痛13例，妇科检查示盆腔包块10例，无症状3例;30例尿绒毛膜促性腺激素阳性，2例弱阳性，1例阴性;B超检查提示盆腔积液18例，附件包块13例，宫内见无回声3例。误诊为阑尾炎9例，黄体破裂7例，出血性输卵管炎5例，盆腔炎2例，先兆流产2例，早期妊娠2例，功血1例，痛经1例，卵巢囊肿蒂扭转1例，肠梗阻1例，胃肠炎及结肠炎各1例。

　　1.2误诊疾病及诊治经过

　　1.2.1误诊为外科疾患

　　误诊为肠梗阻1例：表现为腹痛、恶心呕吐，既往有腹腔手术史，腹透有气液平，诊断为肠梗阻收住外科。后出现休克并发现少量阴道出血，请妇科会诊，后穹隆穿刺抽出不凝血，转妇科急诊手术，证实为异位妊娠。

　　1.2.2误诊为妇科疾患

　　误诊为黄体破裂7例，均有不规则阴道出血、突发下腹部疼痛、伴肛门坠胀不适;B超检查示一侧附件区低回声光团。因2例已行双侧输卵管结扎术、4例宫内节育器避孕，致使医生忽略异位妊娠可能性。其中5例经剖腹探查术、2例经腹腔镜探查均证实为异位妊娠。

　　误诊为宫内妊娠4例：因停经、少量阴道出血、尿HCG阳性及B超提示宫内无回声诊断为宫内孕、先兆流产2例，予保胎治疗，后出现突发性下腹痛，后穹隆穿刺抽出不凝血;1例因停经、尿HCG阳性及B超提示宫腔内无回声考虑早孕，行人工流产术，吸出物送病检，病检结果示为蜕膜样改变，符合早孕，误导年轻临床医生认为是宫内早孕，术后出现腹痛或阴道出血、淋漓不断，B超检查提示为盆腔包块、腹腔积液，予后穹隆穿刺抽出不凝血;1例因停经尿HCG阳性在私人诊所行药物流产后阴道出血，出现腹痛，后穹隆穿刺抽出不凝血，此4例均行剖腹探查术，术中证实为异位妊娠。

　　误诊出血性输卵管炎5例：本组患者均有阴道出血，伴下腹痛。3例有停经史，其中1例曾行双侧输卵管结扎术。均行B超检查示盆腔有液性暗区，附件区未见包块。急诊考虑出血性输卵管炎，予抗感染、止血等处理，症状无缓解。妇科检查宫颈举痛，后穹隆穿刺抽出不凝血，尿妊娠试验阳性。2例行剖腹探查术中发现为输卵管妊娠破裂出血，3例行腹腔镜探查为输卵管妊娠流产。

　　误诊为盆腔炎2例：2例均在私人诊所就诊，未行B超及妇科检查，仅凭尿妊娠试验阳性即诊断为早孕，而行药物流产，后因患者出现腹痛、不规则阴道出血、低热、白细胞升高而误诊为盆腔炎而给予抗感染治疗无效，因腹痛加重及B超提示盆腔包块较大，行剖腹探查，证实为陈旧性宫外孕。

　　误诊为卵巢瘤蒂扭转1例：患者无停经史，仅表现为腹痛伴恶心呕吐，B超提示盆腔包块，剖腹探查为异位妊娠。

　　误诊为功血1例：该患者无明显停经史，阴道流血淋漓不净，无腹痛。B超检查提示宫内宫外未见明显异常。行诊断性刮宫术，术后病理报告为蜕膜组织。5天后患者因突发左下腹痛，复查B超见右附件区4cm混合包块，查THCG266.4mIU/mL，腹腔镜探查证实为输卵管壶腹部妊娠流产。

　　误诊为痛经1例：该患者17岁，阴道不规则出血自诉月经来潮，隐瞒病史否认有性生活史，急诊医生亦未做其他相关检查考虑为痛经，给予止痛对症处理，后因腹痛渐加重请妇科会诊，B超检查示右附件包块，盆腔积液，查尿妊娠试验阳性，考虑为异位妊娠，行腹腔镜探查证实为右输卵管妊娠。

　　1.2.3误诊为内科疾患

　　因腹痛、恶心呕吐、里急后重感误诊为胃肠炎1例;因腹痛、腹泻伴低热误诊为结肠炎1例。两例患者均经保守治疗无效，继而出现腹痛加剧、面色苍白，妇产科会诊后腹部穿刺抽出不凝血，经手术证实为异位妊娠，追问病史，1例有停经史，1例有不规则阴道出血史。

　　2、结果

　　本组33例均行手术治疗,病检报告均予以证实。除6例在外科手术中发现外,其余27例均在妇科术前确诊。33例中输卵管妊娠30例,卵巢妊娠2例，残角妊娠1例。腹腔积血最多者1500ml,最少约300ml,33例均痊愈出院。

　　3、讨论

　　3.1误诊原因

本组16例为带宫内节育器，未引起首诊医生重视。且带器异位妊娠阴道出血常被误认为是节育器的副作用而未予重视。做过绝育手术及行双侧输卵管切除术的病人就不考虑异位妊娠，事实上，绝育手术不是绝对保险的措施。其原因可能为输卵管结扎太紧或太松造成瘘管或复通，导致有受孕的机会，又因术后输卵管粘连迂曲、狭窄使管道不畅，致受孕卵运动受阻，孕卵着床于输卵管从而发病。本组中有7例已行输卵管结扎术，4例误诊为阑尾炎，2例误诊为黄体破裂，1例误诊为出血性输卵管炎。

　　3.1.2对不典型异位妊娠认识不足

　　由于妊娠部位、破裂口大小、内出血量多少以及耐受性不同，故临床表现多样。不典型者易与其他急腹症混淆，尤其首诊于内外科者，医生过于重视恶心呕吐、腹痛腹泻、肛门坠胀等消化道症状，而忽略了月经史、阴道出血史，片面考虑本科疾病。本组因右下腹痛误诊为阑尾炎9例，因腹痛、腹泻误诊为肠胃炎1例，因腹痛、腹泻伴低热误诊为结肠炎1例，因腹痛恶心呕吐误诊为肠梗阻1例。

　　3.1.3对药物流产及人工流产的实施要求认识不足

　　药物流产及人工流产术均需确诊为宫内妊娠后方可实施，流产后排出物均应见到绒毛组织，若未见绒毛组织则应常规将排出物送病理检查，本组1例患者在私人诊所仅凭尿妊娠试验阳性行药物流产而造成误诊。

　　3.1.4对病史询问不详细，体检粗心，过分依赖某一辅助检查

　　本组5例因未婚否认性生活史，而误导首诊医生，其中4例误诊为急性阑尾炎，术中确诊为异位妊娠;1例误诊为痛经，后因腹痛渐加重请妇科会诊得以确诊。因此对未婚女性询问必须耐心开导解释，反复询问才能获得真实情况。本组1例在人工流产后吸出物送病检，病检结果示为蜕膜样改变，符合早孕，误导年轻临床医生认为是宫内早孕，病理医生报告不准确，临床医生未认真分析病理报告而只看到符合早孕结果，而未继续监测检查造成误诊，延误治疗最佳时机。

　　3.1.5对有关检查结果未予足够重视

　　尿妊娠试验或血HCG测定为诊断早期妊娠的常用手段。胚胎存活或滋养细胞尚有活力时，HCG呈阳性，但异位妊娠时其水平多低于正常妊娠，48小时内其倍增常不足66％，故监测48小时后血HCG具有重要意义，HCG阴性时也不能完全排除异位妊娠[3,4,5]。B超检查可鉴别宫内宫外妊娠，敏感性达77％～92％[6]，但必须以见到胎心、卵黄囊及胚芽为前提，否则需动态监测。本组2例因B超检查示宫内无回声考虑宫内孕先兆流产予保胎治疗机时导致误诊。

　　3.2防范异位妊娠误诊的对策

①提高对上述误诊疾病的警觉性，在考虑异位妊娠的同时要注意同其它内出血性疾病及急腹症相鉴别，详细询问病史，特别是月经史。无停经史的病人不可草率排除异位妊娠，对月经量明显减少或不规则阴道出血，伴腹痛者应警惕异位妊娠，即使已行绝育术或宫内节育器都不能排除。

②对药物流产及人工流产，术前均应超声检查以确诊为宫内妊娠，人流时对吸出物应仔细检查有无绒毛，必要时送病理检查;对药流者要严加管理，服药期间应留院观察，以排出物中见到绒毛为佳。

③对育龄妇女，出现腹痛、贫血、休克、晕厥者应首先排除异位妊娠，可采用超声检查，血、尿HCG动态测定，可疑内出血行腹穿或后穹隆穿刺，尤其是后穹隆穿刺对异位妊娠确诊意义更大。

④总结异位妊娠患者症状、体征的特点，做必要的辅助检查以提高术前诊断准确率。

⑤对腹痛、B超提示盆腹腔大量积液或盆腔包块可急诊行剖腹探查或腹腔镜探查而进一步明确诊断以免延误病情。

⑥手术切除组织术后要常规送病理检查，以进一步验证临床诊断的正确性。