盆腔瘀血综合症的诊治进展

　　盆腔瘀血综合症是一个以盆腔静脉曲张瘀血为病理基础，以慢性盆腔疼痛为主要症状的临床综合症。1949年由Taylor首先总结病例资料并对病因学、病理学、病理生理学、临床表现和防治进行描述，所以又称为Taylor综合症[1]。因其临床症状阳性体症不多,有典型阳性体症的又对该病认识不足的亦不易发现。现从影像学检查及治疗方面对盆腔瘀血综合症的诊治进展简介如下。

　　一、诊断标准

　　盆腔瘀血综合症诊断标准参照《新编实用妇科学》[2]、《妇科疾病诊断标准》[3]及《中药新药临床研究指导原则》[4]制定。主要临床表现:三痛(盆腔坠痛、低位腰痛、性交痛)，二多(月经多、白带多)，一少(妇科检查阳性体症少)。疼痛有时可以放射至下肢、会阴部及腰骶部，并伴严重的经前期紧张和乳房胀痛。盆腔静脉瘀血引起疼痛，可能是扩张弯曲的静脉压迫了淋巴管和神经纤维。

　　二、影像学检查

　　当临床根据病史疑有盆腔静脉淤血，或临床检查发现外阴部或臀部静脉曲张时，需进行影像学检查明确盆腔深部静脉有无扩张。

　　(1)经阴道彩色多普勒血流显像(CDFI)检查:盆腔静脉瘀血症病人在一侧或双侧附件区探及长椭圆形液性暗区,有的呈蚯蚓状迂回折及泊状暗区,为扩张的静脉。

　　(2)盆腔超声检查：盆腔静脉瘀血症的声像图的改变在双侧或单侧输卵管下面或子宫阔韧带处，显示形态各异、宽窄不等、走行不同的条索状无回声区，呈蚯蚓状或网络样改变，无回声区最宽者1、5cm，最窄者0、4cm[6]。

(3)盆腔静脉造影术：参照EI-Minawi等[7]和王振海等[8]提出的X线诊断标准，主要根据盆腔静脉血液动力学和形态学的改变，造影剂廓清时间的长短，异常侧枝循环的出现，作为诊断盆瘀症的分类标准。

(1)正常：造影剂注入后，子宫肌层的静脉似网状结构阴影，使子宫轮廓阴影显示清楚，卵巢静脉、子宫静脉粗细均匀，管壁没有扩张扭曲，20秒内静脉内造影剂全部廓清。

(2)轻度：子宫静脉、卵巢静脉增粗迂曲，廓清时间为20～40秒。

(3)中度：子宫静脉、卵巢静脉增粗迂曲，阴部内静脉曲张或呈瘤样改变，廓清时间为40～60秒。

(4)重度：子宫静脉、卵巢静脉增粗迂曲，阴部内静脉曲张或呈瘤样改变，异常侧枝循环形成和(或)髂内静脉等显影，廓清时间在60秒以上。

(4)腹腔镜检查：按常规操作进行，当腹腔镜插入腹腔后，首先注视盆腔静脉有无显露、曲张或怒张呈瘤样改变，如有上述改变，仔细观察其发生部位及范围，然后缓慢摇动检查床形成臀高头低位60度，同时，拨动举宫器使子宫呈前屈位，观察此过程中及其以后静脉显露的消失，并计算消失的时间。当恢复平卧位后和停止拨动举宫器，瘀血静脉又复出现。有时需反复摇动检查床及改变子宫位置观察盆腔静脉血管的表现。根据直视下盆腔静脉形态改变和随体位及子宫位置改变后盆腔静脉显露消失时间，拟订盆瘀症腹腔镜诊断标准，分轻度、中度及重度3个类型：

1、轻度：平卧位一侧或双侧输卵管系膜和漏斗韧带内静脉显露，当改变成头低臀高60度和拨动举宫器使子宫呈前屈位过程中，显露的静脉消失。

2、中度：平卧位一侧或双侧输卵管系膜和漏斗韧带内静脉曲张呈蚯蚓样，伴有阔韧带基底部静脉显露，当改变成头低臀高60度和拨动举宫器使子宫呈前屈位后，10～20秒内曲张的静脉消失。

3、重度：平卧位一侧或双侧输卵管系膜及漏斗韧带内静脉怒张呈瘤样改变，阔韧带基底部、子宫旁等处静脉曲张，当改变成头低臀高60度和拨动举宫器使子宫呈前屈位后，怒张的静脉逐渐消失在20秒以上，但仍清晰见到曲张的静脉[6]。

　　(5)盆腔血流图。采用XL-l型血流图仪及XDH-2型心电仪。分别测定两侧盆腔血流图形(即耻骨旁、尾骨导联)，其图形可分为正常及不正常图形。此病异常波形占63、6％，与正常的盆腔血流图形有统计学上的显著差异[6]。

　　(6)选择性血管造影术。它是最可靠的诊断方法。盆腔充血的静脉造影特症包括：卵巢静脉最宽处直径大于10mm(正常小于5mm)，子宫静脉充血扩张，卵巢静脉丛中度或重度充血，外阴和(或)大腿静脉曲张充盈。对盆腔静脉瘀血者行卵巢静脉栓塞治疗可以有效缓解症状[9]。

　　(7)同位素盆腔血池扫描。常用放射性核素113mIn，可发现盆腔瘀血局部静脉曲张。血液瘀积成“血池”，放射性核素形成浓聚区[10]。

　　三、治疗

　　由于盆腔静脉淤血综合症病因与发病机制不清,其治疗方法亦多种多样,主要包括非手术与手术治疗,现总结如下。

　　1、一般治疗

让患者注意劳逸结合，避免长久站立，少吃有刺激性食物，注意节制性生活，睡眠取俯卧位。

　　2、药物疗法

　　(1)对症治疗:植物神经调节药、镇静药或肌肉营养药的试用，如谷维素、维生素E,氢澳酸、加兰他敏、新斯的明、地西绊(安定)等，对于减轻各种慢性疼痛，改善睡眠有一定效果。

　　(2)内分泌治疗以安宫黄体酮、丹那唑、避孕药和GnRH类似物等抑制卵巢功能,治疗6个月能完全缓解症状,但停药后易复发[11]。同时本症发生在生育年龄,在整个生育期间均采用卵巢抑制的方法是不适宜的。

　　(3)应用缩血管药物如二氢麦角胺静脉给药,在盆腔静脉收缩的同时疼痛可暂时缓解,此法可用于腹痛急性发作时的治疗,但无持久疗效[12]。

　　(4)使用非固醇类解热镇痛药物,治疗期间70％患者疼痛有不同程度减轻。

3、介入治疗

介入治疗即经导管卵巢静脉栓塞疗法[19]。经右侧股静脉穿刺插管至双侧卵巢静脉，经逆行静脉造影证实为盆腔静脉瘀血及卵巢静脉增粗后，可进行双侧或一侧卵巢静脉栓塞术。MaleuxG[20]等最近报道了41例盆腔静脉瘀血综合症的患者，均经盆腔静脉造影证实。

　　4、手术治疗

(1)卵巢静脉高位结扎术：

HobbsJT[22]于80年代即开始对盆腔瘀血综合症患者进行开腹途径双侧卵巢静脉结扎手术，手术后大部分患者疼痛症状均得到不同程度的明显改善，但相对而言手术的创伤性较大。进入90年代之后，随着腹腔镜技术的发展，微创手术已广泛应用于妇科领域。在腹腔镜下打开骨盆漏斗韧带处腹膜，分离卵巢动静脉，进行一侧或双侧卵巢静脉结扎对盆腔瘀血综合症患者可取得满意疗效。MathisBV[23]等于90年代初期首先报道了应用腹腔镜技术治疗该类型患者的成功经验。

(2)腹腔镜下圆韧带悬吊术：

适用于肥大的后位子宫且要求保留生育功能的年轻患者。腹腔镜下手术方法：从一侧圆韧带进入盆腹腔处起，向子宫方向连续折叠缝合，直至距宫角2cm处;再返回缝合1次，抽紧缝合线打结，将子宫矫正为前位。同法处理对侧圆韧带。将后位子宫复为前位，常能使肥大的子宫体缩小，从而使盆腔疼痛症状减轻或消失。这是由于子宫由后位变为前位,使子宫卵巢区静脉压力降低,血流加速,从而改善淤血状态[24]。因此,降低盆腔静脉压是改善盆腔淤血的主要原因,而子宫后位是导致盆腔静脉压增高的重要因素,长期站立等因素可加重静脉压力的增高,因而改变子宫位置是治疗盆腔淤血综合症的根本所在。

(3)经腹全子宫及双附件切除术：

由于本症患者多发生于年青妇女,子宫除作为一种生育器官外,还有许多重要的内分泌和心理上的作用,因此,采用手术切除子宫治疗本病适用于45岁以上的妇女。刘雨生等[25]认为，仅作附件切除效果不佳，故主张作全子宫及一侧附件切除。王振海等[26]和蔡光宗[27]也主张对重度盆瘀症患者行全子宫切除，其疗效满意。故手术应将曲张的子宫静脉及卵巢静脉尽量切除。

(4)阔韧带筋膜修补术：

适用于年轻而因阔韧带裂伤所致的严重盆腔瘀血综合症。但手术修补后的病人再次妊娠时应选择剖宫分娩的方式，否则可使修补失败。

5、综合疗法：

综合治疗包括疼痛控制，功能恢复，提高应对疼痛的技巧在减轻疼痛和躯体症状方面优于药物疗法。综合治疗将医学的介人手段、对社会环境问题的干预、认知一行为的策略和心理疾病的治疗整合为一体，对患者的疼痛程度、整体健康状况和功能状态的改善都优于孤立的药物疗法或手术疗法。