尽管有很多系统综述及meta分析提示，对于初级保健及精神科门诊的大部分患者而言，目前常可用到的抗抑郁药疗效相差无几，然而，针对某些抗抑郁药是否稍优于其他药物的争论仍在持续进行。

以下因素的不确定性增加了数据解读的难度，包括所谓的“具有临床意义的显著性差异”究竟是什么，选择性分析及药厂赞助的议题等。一项纳入了105项比较RCT的元回归分析中，研究者并未找到疗效的药理学预测因素，但药物的分类方法存疑;药厂赞助虽然并无统计学意义，但却是最强的影响因素。

　　老药

　　早期的丹麦大学抗抑郁药团体研究显示，氯米帕明150mg/d的疗效优于西酞普兰40mg/d及帕罗西汀30mg/d。但这些研究也存在一些问题，包括患者的住院状态以及氯米帕明的睡眠效应对研究结果的影响等。在一项纳入了100项研究的meta分析中，阿米替林针对住院抑郁患者的疗效略优于其他三环类抗抑郁药(TCAs)及SSRIs，需治数NNT=24，但在非住院患者中则无此优势;住院可能反映了较高的抑郁严重度，但其他因素如抑郁类型及自杀风险等可能同样有意义。

　　一项针对MAOIs的meta分析显示，苯乙肼及异卡波肼治疗住院患者的疗效劣于丙咪嗪;本项meta分析共纳入了10项研究，应答率差异为14C20％，需治数5-7。然而，这些研究的质量参差不齐。另一项涉及可逆性单胺氧化酶A抑制剂(RIMA)的meta分析提示，吗氯贝胺针对住院患者的疗效与丙咪嗪及氯米帕明并无差异，包括抑郁程度较重或伴有精神病性症状的患者。

　　新药

新型抗抑郁药的药理学更具特异性。目前，人们关注的一个兴趣点在于双通道的SNRIs(文拉法辛、度洛西汀及米那普仑)与SSRIs的疗效对比。有两项比较文拉法辛与SSRIs类药物的meta分析，由于研究入组标准存在差异，结论同样有所不同。

与之形成对比的是，Weinmann等所开展的纳入了17项研究的分析采用了更为严格的排除标准，4项转归指标中，文拉法辛仅在其中的2项上显著优于SSRIs，即治疗应答率(NNT=27)及抑郁量表得分的改变，而在缓解及最终抑郁得分方面并无显著差异。上述两项研究均未发现发表偏倚的证据。

然而，鉴于文拉法辛的剂量-反应关系，以及仅在较高的剂量(>150mg)下方呈现双作用机制，故该药在研究中的剂量需加以考虑。度洛西汀的疗效并不优于SSRIs，而患者因不良反应而中断治疗的比例甚至高于文拉法辛(OR1.79)。

　　一项针对两项文拉法辛及度洛西汀比较研究的汇总分析显示，两者在疗效上无显著差异，但文拉法辛的应答率在数值上更高，而度洛西汀并未达到预先设定的非劣性标准。一项针对米那普仑与SSRIs的meta分析显示。

　　另一项meta分析中，研究者比较了多种机制药物(SNRIs、米氮平、米安色林及吗氯贝胺)与SSRIs的疗效。结果提示，前者略优于后者(93项研究，应答率63.6％vs.59.3％，NNT=24)。上述药物的效应值类似，唯独度洛西汀除外：该药与SSRIs并无差异。然而，上述结果似乎在很大程度上被文拉法辛相关研究结果所促成。米氮平与SSRIs的比较结果并不确定。

　　艾司西酞普兰现象

2009年，Cipriani及其同事发表了一项被广泛引用的研究，该研究对有关12种新型抗抑郁药的RCTs汇总数据进行了网络meta分析。结果显示，米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛及舍曲林的治疗应答(临床评分降低50％)率高于度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀及瑞波西汀，而瑞波西汀的疗效显著劣于其他所有11种抗抑郁药。

将氟西汀作为标准对照，则舍曲林、艾司西酞普兰、文拉法辛，数值越小者疗效越好。另外，艾司西酞普兰、舍曲林的治疗中断率显著低于度洛西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、瑞波西汀及文拉法辛。综合考虑，舍曲林及艾司西酞普兰拥有最为理想的疗效及耐受性。

　　一项后续的meta分析评估了234项研究，其中118项为头对头研究。这些头对头研究中，治疗应答率对比最为显著的包括艾司西酞普兰对比西酞普兰(OR1.49)、舍曲林对比氟西汀(OR1.42)及文拉法辛对比氟西汀(OR1.47)。

　　瑞波西汀

　　上一部指南发布后，一项纳入了所有NE再摄取抑制剂瑞波西汀相关数据(也包括未发表研究)的meta分析显示，该药并非一种有效的抗抑郁药：缓解率不优于安慰剂(OR1.17)，低于SSRIs(氟西汀、帕罗西汀及西酞普兰，OR0.80)，因不良反应而停药的比例同样高于氟西汀(OR1.79)。然而，另一项meta分析显示，瑞波西汀的疗效与SSRIs之间并无差异。一项2014年发表的RCT研究显示，瑞波西汀与SSRIs之间的疗效差异在考虑不依从因素后消失。

　　无论如何，瑞波西汀疗效的不确定性及较差的总体耐受性提示，临床应避免常规使用瑞波西汀，但在患者此前对5-HT能抗抑郁药物应答不佳时可以试用。

　　总结

　　抗抑郁药之间的相对疗效取决于以下因素：药物是单独考虑或是根据种类或药理学性质分组考虑;存在量效关系的药物的剂量是否被纳入考虑;使用头对头比较、meta分析还是通过网络meta分析进行非直接比较;何种药物被作为对照药。

　　头对头比较的结果显示，以下几种抗抑郁药具有较小的优势：氯米帕明、文拉法辛、艾司西酞普兰及舍曲林;其他证据提示阿米替林和米氮平具有微弱的优势。尽管总体上看，这些差异并不大，NNT值较高，但对于需要疗效最大化的具体患者(如严重抑郁或难治性患者)，这些差异或许有意义。