20年来，我国胰腺癌的发病率和死亡率均呈明显的上升趋势，2012年的最新数据表明，胰腺癌已是上海第5大肿瘤死因。美国的《国立综合癌症网络(NCCN)胰腺癌临床实践指南》(以下简称《指南》)目前已更新至2012v2.版。

　　我国卫生部为进一步规范胰腺癌诊疗行为，提高医疗机构诊疗水平，改善患者预后，保障医疗质量，也制定了胰腺癌诊疗规范(2011年版)。该诊疗规范也主要是以NCCN指南为蓝本，结合国内实际情况制定出来的。下面将重点介绍2012年最新版《指南》更新要点及2012年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会胰腺癌诊治研究进展。

　　诊断和分期

　　对于初诊怀疑胰腺癌的患者，强调多学科综合会诊，尽可能包括来自外科、影像诊断科、肿瘤内科、肿瘤放疗科和病理科的专家，2012版《指南》增加了介入内镜医生的参与。

　　CT是目前用于胰腺癌诊断和分期的最佳无创性影像检查方法。胰腺癌的CT检查需行平扫及三期增强检查(包括动脉期、胰腺期、门静脉期)，同时要求层厚小于3mm，这样能较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及其与周围结构的关系，能准确判断有无较小的转移灶(3～5mm)。随着磁共振成像(MRI)分辨率的提高，也可

　　以采用MRI代替CT扫描进行诊断和临床分期。另外，磁共振胰胆管造影(MRCP)对胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明显优势。此外，超声内镜对于胰腺癌，尤其是胰头癌的分期也有一定帮助，对于高危患者，术前或局部放疗前也可行腹腔镜探查。

　　由于80％以上的胰腺癌无法接受手术切除，胰腺癌的病理获取困难，即使是术中活检，也存在一定风险。《指南》特别强调对于胰腺癌的诊断要求有病理的证实，除了术前影像学评价为可切除的胰腺癌不需要接受活检外，胰腺癌治疗前都需要活检病理证实，推荐首选超声内镜(EUS)引导下细针穿刺活检术(FNA)。

　　对诊断时即为转移性胰腺癌的患者，要求获得病理证实，由于原发灶病理获取比较困难，优先推荐获取转移灶的病理。在外科手术中发现不能进行根治性手术时，如果术前未进行病理检查，要求进行胰腺癌组织活检。对于计划行放疗、化疗的局部晚期患者，也要求进行肿瘤组织活检。

　　手术治疗

　　手术是唯一能根治胰腺癌的治疗手段，尽管只有15％的患者能接受手术切除，术后5年生存率也只有20％左右。胰腺癌的手术切除最重要的是保证R0切除(切除后显微镜下无残留)，因为有证据表明，R1切除(切除后显微镜下有残留)的患者预后与无法切除的接受同步放化疗的局部晚期胰腺癌患者类似。

　　肿瘤可切除的影像学判断标准为：

　　①无远处转移;

　　②肠系膜上静脉、门静脉和肿瘤无接触，无包绕、扭曲、瘤栓形成的表现;

　　③肿瘤组织和腹腔干、肝动脉、肠系膜上动脉之间有清晰的脂肪间隙。对于可切除胰腺癌，除临床试验外，不推荐进行术前新辅助治疗。

　　术后辅助治疗

　　对于术后辅助治疗，由于目前辅助治疗的疗效仍然有限，优先推荐参加临床试验，如果行全身化疗+同步放化疗，推荐氟尿嘧啶或吉西他滨为基础的同步放化疗，放化疗前或后行吉西他滨或5-氟尿嘧啶(5-FU)/亚叶酸钙(CF)的全身化疗。

　　如果行单纯辅助化疗，基于CONKO-001、ESPAC-3研究结果，吉西他滨和5-FU/CF均为1类推荐。卡培他滨由于模拟5-FU持续滴注模式，因此也作为2B类推荐。

　　潜在可切除局部晚期胰腺癌的治疗

　　对于潜在可切除的局部晚期胰腺癌可以选择立即手术或新辅助治疗。

　　潜在可切除的影像学标准为：

　　①无远处转移;

　　②肿瘤侵犯、包绕门静脉，管腔狭窄，但没有包绕临近动脉，或虽然有小段静脉的闭塞，但受累静脉的近端和远端良好，能安全切除和重建;

　　③肿瘤包绕胃十二指肠动脉伴有小段的肝动脉包绕或直接侵犯肝动脉，但没有侵犯腹腔干;

　　④肿瘤和肠系膜上动脉接触不超过血管周径的180度。目前一些小规模的临床试验证实，潜在可切除的局部晚期胰腺癌接受术前新辅助治疗有效、患者耐受性良好。

　　一项Ⅰ/Ⅱ期临床试验中，26例潜在可切除的胰腺癌患者经新辅助治疗后4例能接受手术切除(15％);一项随机Ⅱ期临床试验比较了两种不同的新辅助治疗方案，由于招募不足提前终止，但是入组患者中24％(5/21例)获得了手术切除。

　　在最近的两项回顾性研究中，31％～35％的潜在可切除患者在新辅助治疗后获得了R0切除。最近一项含19项研究的系统分析发现，不可切除胰腺癌(包括潜在可切除和不可切除胰腺癌)经新辅助治疗后的1年生存率与初始可切除胰腺癌患者类似。新辅助治疗方案目前存在争议，但通常包括放疗和化疗。

　　局部晚期不可切除胰腺癌的治疗

　　对于体能状态良好[美国东部肿瘤学协作组(ECOG)评分0～1，疼痛控制良好，胆道支架通畅，营养摄入良好]的局部晚期不可切除胰腺癌患者，可以行单纯化疗或同步放化疗，单纯化疗同下述转移性胰腺癌。

　　如果考虑行同步放化疗，建议行足够疗程(2～4个周期)的全身化疗后序贯同步放化疗，这样可以避免在全身化疗期间快速进展，以及发生远处转移的患者接受不必要的放化疗。对于体能状态差的局部晚期不可切除胰腺癌患者考虑行吉西他滨单药治疗或最佳支持治疗。

　　对于一线治疗后进展的局部晚期胰腺癌患者，如果其体能状态良好，可考虑二线治疗，如果一线为吉西他滨为基础的化疗，二线可考虑氟尿嘧啶为基础的化疗。如果患者以前未接受放疗，同时无远处转移，也可考虑同步放化疗。

　　转移性胰腺癌的治疗

　　对于转移性胰腺癌患者，若其体能状态良好，首选临床试验。基于PRODIGE4/ACCORD11和AIO-PK0104临床研究结果，FOLFIRINOX(伊立替康+奥沙利铂+5-FU/CF)化疗方案作为1类推荐，卡培他滨作为2B类推荐。

　　虽然基于PA.3研究，美国FDA早已批准厄洛替尼联合吉西他滨一线治疗局部晚期和转移性胰腺癌患者，但由于临床获益有限，当时《指南》未作推荐，但新版《指南》终于将其作为体能状态良好患者的一种选择，这可能也是近年来靶向治疗在胰腺癌中接连失败的一种无奈选择吧。

　　对于一线治疗后进展，但体力状态仍良好的患者，仍应进行积极治疗。如果患者既往接受过以氟尿嘧啶为基础的化疗方案，可选用吉西他滨为基础的化疗方案。如果患者既往接受过吉西他滨为基础的化疗方案，则可选用氟尿嘧啶为基础的化疗方案。CONKO003研究证实，二线化疗中，在5-FU/CF中加入奥沙利铂后明显改善生存。由于5-FU/CF/奥沙利铂方案在二线治疗中的良好疗效，《指南》也将该方案作为一线治疗的2B类推荐。

　　对于胰腺癌术后发生远处转移的患者，如果距辅助治疗结束的时间大于6个月，除选择原方案全身化疗外，可选择替代性化疗方案作为一个治疗选择。

　　姑息和支持治疗

　　姑息性治疗在晚期胰腺癌的治疗中十分重要，姑息性外科干预在预期生存期较长的患者中有较好的疗效。对于无法接受根治性手术的患者，如果出现黄疸，可考虑放置胆道支架或胆道旁路手术±十二指肠旁路手术(预防性的十二指肠旁路手术是

　　2B类证据)±开放性腹腔神经丛酒精阻滞术

　　(2B类证据)。

　　新版《指南》终于将厄洛替尼联合吉西他滨作为体能状态良好者一线治疗选择，可能也是近年来靶向治疗在胰腺癌中接连失败的一种无奈选择

　　2012年ASCO会议

　　白蛋白结合型紫杉醇成为胰腺癌治疗新希望

　　白蛋白结合型紫杉醇(nab-P)可通过细胞膜上的白蛋白受体gp60穿胞途径及结合于肿瘤细胞外间质富含半胱氨酸的酸性分泌蛋白(SPARC)途径来提高肿瘤内药物浓度。动物实验提示，疗效除了来自nab-P本身的抗肿瘤活性外，还可能与肿瘤基质消除作用有关。

　　由于胰腺癌是一种成纤维基质丰富的肿瘤，致密的间质阻碍了化疗药物发挥细胞毒作用。Nab-P通过消除肿瘤基质，使得更多的吉西他滨能够进入肿瘤细胞内发挥作用。

　　既往的nab-P联合吉西他滨治疗晚期胰腺癌的Ⅰ/Ⅱ期临床试验的结果令人印象深刻，nab-P125mg/m2，吉西他滨1000mg/m2，第1、8、15天给药，每28天为1个周期的方案，有效率为48％，疾病控制率为68％。无进展生存(PFS)期为7.9个月，总生存(OS)期达12.2个月，1年生存率为48％。

　　今年ASCO会议并没有报道吉西他滨联合nab-P对比吉西他滨单药一线治疗晚期胰腺癌的Ⅲ期研究CA046的结果，可能将在年底公布，值得期待。本次会上报告了几项nab-P相关的小样本研究结果。一项研究显示，nab-P联合吉西他滨新辅助治疗可达到50％的局部缓解率，中位最大标准化摄取值(SUVmax)从治疗前的7.1下降至治疗后的4.6(P=0.004)(摘要号4040)。

　　另一项nab-P联合吉西他滨和放疗治疗局部晚期胰腺癌的研究结果显示，疾病控制率为91％，6个月、12个月的PFS率分别为92％和65％，OS率分别为85％和77％(摘要号e14714)。此外，澳大利亚一项回顾性研究分析了63例接受nab-P联合吉西他滨或卡铂治疗的胰腺癌患者资料，结果表明，疾病控制率为76.79％(43例)，其中10例完全缓解(CR)，22例部分缓解(PR)，11例疾病稳定(SD)，中位OS期为12.9个月(摘要号e14718)。