又是个艳阳高照的夏日，天气格外的闷热，晚上虽然电扇一直吹个没停，但总有喝糖水不解渴的感觉。早上八点不到就来到医院手术室，老外上班特早，一般六点就来查房了，七点半进手术室，八点准时开台!今天是一台机器人辅助下的肝叶切除术，我期待很久啦!

　　手术一切准备就绪了，机械臂已经装上了无菌隔离套，术中超声，Ligasure, Endo-G一应俱全，其他一次性的配件更是让人眼花缭乱。手术正式开始，由肿瘤外科主任和年轻的华裔副教授TSUNG主刀!病人分腿，导尿。他们消毒不太恭维，胡乱在腹壁上划弄了几下，这要在国内还不得被教授骂死，可老外手术消毒都这样，而且术后还不怎么用抗生素，就是术前一针，术后24小时内一次，包括WHIPPLE也同样如此，有时觉得他们胆子真大!

　　手术采用六孔法，其中第一孔打在左腋前线肋弓下，用5毫米零度镜直视下置入，安全可靠，其他各孔则围绕脐部分布，同我们传统的腔镜肝切除布孔有不同。老外对布孔很重视，一般都是教授亲自决定，往往远离手术野，充分发挥腔镜器械的优点!

　　手术组成员共有3人，首先用LIGASURE离断肝圆韧带和镰状韧带，此操作由站在两腿中间的第二助手完成。然后分离肝肾韧带，由站在患者左侧的第一助手完成。接着游离三角韧带和冠状韧带，由站在患者右侧的主刀使用电钩完成!现在游离接近了下腔静脉，主操作孔在不断的变化，电钩和LIGASURE交替使用，在处理肝短静脉时尤为细致，第一助手从左侧伸入器械将右肝向左侧掀起，充分显露肝后，很关键!有一支肝短静脉游离后，上钛夹后剪断，保留侧有两个太夹。总觉得不是那么可靠，个人认为打个结靠得住些。继续向上游离，准备游离右肝静脉，此时肝后下腔已充分显露啦，在高清屏幕上能够看到其随着心跳崽不停波动!此时更换为5毫米30度镜头，显露干腔下腔静脉，并在剑突下置入一个5毫米的穿刺器，并以它为主操作孔，试图游离右肝静脉!

　　tracor，从头侧上机械臂，1和3号臂在左侧，2号臂在右侧。机器人操作器械安装完毕，优势立马体现，7个角度任意活动的关节在肝后狭窄的空间操作，游刃有余!现正在解剖最下一支肝短静脉，果然不出所料，近端打结，比传统腔镜方便多了!近肝侧则同样用丝线打结，两侧再上个hemilock，万无一失啦!继续沿着下腔静脉游离处理肝短静脉，现在有了机器人下的hemilock钳，操作起来更方便了!现在主刀教授坐在控制台边操作，他看的是三维立体视野，放大十倍左右，的确层次感，而第一助手站在患者两腿中间，帮助更换操作器械。主刀控制镜头移动和视野的转换，不仅增加了持镜的稳定性，还可以按照术者自己的想法随时调整术野方位和角度。此外术者控制的第三臂能够帮助显露术野，稳定而不知疲倦。

　　(插入一般介绍)现代化机器人手术室面积是普通手术室2-3倍，里面至少配备有4-5个显示器及全套手术录放系统。此外，两面墙壁上有两个大的监视慰梢匀靡缴蘼鄞幽母鼋嵌榷寄芰私饣颊叩纳逭魇荩upmc的腔镜肝切除没有想象的那么多，同其网站上宣传的有出入，今天还是我来美国看的第一台腔镜肝切除术!他们大部分肝切除还是采用开放手术，对肝门的解剖很细致，断肝前基本上常规离断出入肝血流，endo-G也是经常采用得工具，平均每台用上10把左右，真是舍得呀!

　　突然在游离过程中，原来肝短静脉断端有出血，用3-0PROLENE线缝扎。这在传统腔镜下完成起来就比较困难!开始切除胆囊了，就单纯胆囊切除而言，使用机器人有些大炮打蚊子的感觉，没啥优势，但是可以作为初学机器人练手用!胆囊切除属于战略性切除，主要目的还是为了解剖第一肝门，游离门静脉右支，右肝动脉和右肝管，同开放手术相仿!此时右肝动脉已经显露和游离，术者将其表面的筋膜完全打开，同时暴露了后方的门静脉右支.

　　右肝动脉准备用stapler离断，由于空间太小，没有成功。还是用丝线结扎，远近端各上个hemilock，切断。游离出门静脉右支，上stapler离断，接着结扎通往右肝的结蒂组织。游离右肝管，结扎后离断!撤除机械臂，游离并悬吊右肝静脉，上stapler离断，此时同下腔静脉几乎平行，右肝静脉断端三排钉子牢靠整齐。分析机器人主要是用于解剖蒂一肝门和处理肝短静脉，余下步骤完全可以用传统腔镜完成!

　　右肝已经完全游离，出入肝血流也完全离断，肝脏表面出现明显的缺血分界线，此时采用术中超声再次确认肿瘤的部位，并探查余肝是否有子灶!重新安装机械臂，在缺血线的两侧用大圆针缝扎，并向两侧牵扯，划出预切线，加大电凝功率，开始断肝。几乎无血，肝内管道充分显露，真是漂亮!经过100分钟的离断，整个右半肝切除，出血真的很少，不超过50毫升。此时撤除机械臂，用一次性标本袋取出标本。标本太大，必须再下腹部做一5厘米切口才能将其完整取出。关闭切口，重新建立气腹，清理腹腔，放置引流管，结束手术。总耗时7小时，出血100毫升。精彩!

　　今天看手术中饭都没去吃，担心错过每个步骤，看完感触很深，也有了点心得。

　　1、布孔很关键。一般不能离术野太近，各孔间要有点距离。

　　2、手术步骤同开放相仿，尽量离断出入肝血流!

　　3、进镜孔和和操作孔可以随时转换，方便操作为首要原则。