概念及发病机制

　　继发性甲状旁腺功能亢进(继发性甲旁亢, secondary hyperparathyroidism, SHPT)，是指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素而引发的综合征。文献报道血液透析治疗< 3年和3年以上的病人SHPT发生率分别为19％和40％。SHPT持续存在，将导致甲状旁腺细胞形成自主分泌的增生性病变或肿瘤。SHPT主要见于慢性肾功能衰竭(CRF)患者，是影响CRF或尿毒症患者预后的重要并发症之一，其具体发生机制尚不完全清楚。

　　危害:

　　SHPT时甲状旁腺激素的异常升高，不仅可引起高转化性骨性营养不良，而且还累及心血管系统、中枢与周围神经系统以及其他内分泌腺，增加患者的病死率。

　　临床表现

　　SHPT的临床特点表现为多器官损害的临床症状：

　　①进行性骨痛、身高降低、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病变、关节周围钙化等。

　　②进行性加重的皮肤瘙痒，可出现皮肤抓痕、皮肤增厚、肤色灰暗;皮肤钙化。

　　③生化检查：高甲状旁腺素血症在肾衰早期即出现，并逐渐加重。碱性磷酸酶(ALP)增高，两者同时升高反映骨高转化状态，对诊断有较大意义;与原发性甲旁亢时血钙升高不同，SHPT血钙浓度降低或正常，血磷浓度升高或正常。如果出现持续性高血钙则往往提示已经形成甲状旁腺自主分泌性增生结节或腺瘤。

　　④血液系统：肾性贫血进行性加重、白细胞减少、血小板功能不全，使用促红细胞生成素治疗疗效减低;

　　⑤X线检查可见骨质弥漫性脱钙或有病理性骨折、骨畸形、骨纤维囊性变、硬化等表现。如颅骨斑点状脱钙、长骨骨质稀疏改变、胸骨畸形、胸腰椎压缩性骨折等。

　　⑥放射性核素断层扫描(ECT)示颈部有放射性浓集区(2～4枚不等)，B超可探及颈部低回声结节，CT或MRI可发现颈部低密度影。

　　⑦其它可有骨外组织如心脏瓣膜的钙化、狭窄及关闭不全等。

　　尿毒症SHPT病理特点与低钙高磷及活性维生素D缺乏对甲状旁腺的长期刺激，导致甲状旁腺细胞增殖和弥漫性增生有关。甲状旁腺增生可进一步发展为结节性增生，此时SHPT对内科治疗产生抵抗，甲状旁腺激素水平进一步升高并随着骨骼池中释放大量的钙和磷引起自发性高钙血症。

　　药物治疗：

　　1、降磷治疗( 使用磷结合剂)

　　2 、纠正低血钙( 钙盐或维生素 D 制剂) ;

　　3 、活性维生素 D: 活性维生素 D 的应用方法包括静脉及口服两种, 口服又分为每日小剂量及大剂量间歇疗法;

　　4 、钙敏感受体促进剂; (西那卡塞)

　　介入治疗：B超引导下甲状旁腺无水酒精注射。

　　手术治疗：

　　1964年Mcphaul，首次报道甲状旁腺大部切除成功治疗慢性肾功能衰竭继发性甲旁亢，在国外，该治疗方式得到逐步推广，且疗效显著。美国肾脏病基金会K/DOQI，KDIGO 及日本透析医学会指南均推荐甲状旁腺切除术(parath-yroidectomy,PTX)作为难治性SHPT的外科治疗手段，其核心目的是预防患者心血管并发症的发生和改善他们的预后。他们提出继发性甲状旁腺手术治疗的指证：

　　①SHPT患者iPTH持续大于800pg/mL(正常值16～62pg/mL)，若合并严重的临床症状，如骨骼畸形、骨折及尿毒症小动脉病等出现，

　　应该尽快手术以制止骨病快速发展带来的恶性后果;

　　②药物治疗无效的持续性高血钙和 / 或高血磷;

　　③以往对活性维生素D药物治疗抵抗;

　　④颈部高频彩色超声显示：至少1个甲状旁腺增大，直径大于1cm或体积大于0.5cm3并且有丰富的血流;

　　⑤肝功能及凝血指标正常。

　　ECT排除其他异位甲状旁腺。其禁忌证为:

　　①心肺功能不能耐受全麻;

　　②严重贫血或严重出凝血功能异常;

　　③ECT 等证实颈部以外存在异位的甲状旁腺。相对禁忌证为全身血管钙化形成已经较为严重者。目前该手术在国内已逐步开展，且相关文献报道，术后对于继发性甲旁亢患者症状缓解效果确切。

　　手术方式目前常用三种：甲状旁腺次全切除术、甲状旁腺全切除+自体移植术、甲状旁腺全切除术。目前三种方式中采用的较普遍的是甲状旁腺全切除+自体移植术，次全切除术由于有较高的复发率，目前已很少采用。对于全切除术后到底要不要进行移植，目前国内学者存在争议，甲状旁腺全切除后不行移植，存在甲状旁腺功能缺失导致无动力性骨病及骨损伤后不易愈合的风险，行移植也面临的复发再次甚至需多次手术的困扰。为此目前有学者提出一种改良的手术方式，近乎全切的甲状旁腺切除术，即在探查的四个甲状旁腺中，结合病理切片结果，在原位保留极少一部分相对正常的腺体。此种方式手术效果及复发率比较还在进一步探讨中。

　　术前检查：常规行术前的一般情况检查：血常规，肝肾功能，凝血功能，电解质，输血前检查，心电图，胸片，心脏B超等评估患者耐受手术情况。其他有针对性特殊检查：甲状旁腺及甲状腺高频彩色多普勒超声、ECT扫描即99m锝一甲氧异晴(99mTc-MIBI)双时相扫描;全段甲状旁腺激素(intact par-athyroid hormone，iPTH)。

　　术前准备：术前一周停用抗凝药，口服骨化三醇0.25ug 一日两次，碳酸钙 1.5~2g 一日三次;术前一天行无肝素血液透析;锻炼心肺功能。

　　术后处理：术后常规监测生命体征，患者床头备气管切开包，定时观察切口引流和有无呼吸困难等情况。特别注意观察有无抽搐等低钙症状，术后次日检测血清钙、磷和碱性磷酸酶水平，以后每日复查一次，至一周后改为每周化验。补钙原则：保持血清总钙在1.8mmol/Ll以上，术后常规静脉输注葡萄糖酸钙或空腹口服碳酸钙达到元素钙1～2g/d，口服骨三醇0.5μg/d;如血清钙低于1.8mmol/L或出现抽搐，立即给予1g葡萄糖酸钙静脉推注(每g葡萄糖酸钙含元素钙90mg)，并以1g葡萄糖酸钙/h的速度微量静脉注射泵维持，同时增加口服钙三醇剂量致最大量4μg/d，以后逐渐减少静脉补钙，以口服补钙+钙三醇维持;如血清钙大于2.8mmol/L，减半量或停用钙制剂及钙三醇。在术后1～2天视伤口情况后行半量或全量肝素血液透析。

　　手术并发症：低钙血症是术后最常见的并发症，考虑甲状旁腺激素快速下降，骨矿化增加导致骨饥饿综合征和移植物功能的延时引起的。需严密检测血钙水平，适时适量补充钙剂和维生素D。其他的并发症包括喉返神经损伤、伤口感染、血肿、伤口裂开、低血压、心律失常、复发等，发生率较低。

　　手术效果：据相关资料报道，对于难治性继发性甲旁亢患者行甲状旁腺切除术治疗后，几乎所有的患者术后骨痛、皮肤瘙痒等症状造术后当天或次日明显缓解;大部分患者其他症状包括肌无力、不安腿、失眠、燥热等在术后近期快速改善;退缩人综合征的患者停止身高缩短;部分患者术前不能行走，需轮椅者可自行独立行走;EPO的使用量减少，使用后效果明显比术前提高;检测甲状旁腺激素水平大部分可降至正常水平，钙磷指标可保持在正常范围内，营养状况明显缓解;部分男性患者性功能在术后也可得到改善。

　　由上所述，继发性甲旁亢是慢性肾功能衰竭最常见并发症之一，对患者多个系统产生严重危害(特别是骨关节系统和心脑血管系统)，严重影响患者生活质量及生存期，其治疗需从多方面入手，包括饮食调节，药物治疗等，目前手术治疗效果确切，是难治性继发性甲旁亢最有效的一种治疗方式，值得推广，让更多的尿毒症继发性甲旁亢患者获益。