正常婴儿、儿童和青少年的喂养

Alan A Jackson

摘要

生活在健康环境中的世界各地的正常婴儿，只要能有效的吸收食物中的能量和营养物质，生长和发育的速率相似。食物种类最好随年龄而变。婴儿在生命最初的6个月内，应该以母乳作为唯一饮食来源，两岁内逐渐增加食谱种类。从6月龄左右开始，逐渐添加辅食，从婴儿能够耐受的量和适当浓度开始。3至5岁左右的儿童食谱应与其他家庭成员相似。如果食物的数量或质量有限、或小儿频繁的感染、生长将会滞后、也会导致成年后感染的风险增加、在短期内生长指标不正常、更易患慢性非传染性疾病。在婴儿及儿童时期喂养不当与疾病的风险、发育滞后、失去发展机会相关。就如何更好地养育小儿，有明确的全球性协议指南。湖南省儿童医院血液内科李婉丽

关键词：青少年;母乳喂养；儿童；饮食；喂养;婴儿

简介

婴儿期和儿童的特征为与生长和发育相关的持续而渐进的变化。这些潜在的变化绝对依赖充足的、终极源自饮食的能量和营养。任何强制限定能量和营养的数量和种类，必然不可避免的限制和扭曲了形、体和功能的有序进程。一旦不正常的生长模式建立后，那将很难或者不可能得到纠正，从而导致生长偏离；这种偏离可能很轻微，但可以影响终生的健康。在过去20年间，喂养婴儿和最适合儿童和青少年饮食的具体指南并没有很大改变。其实质性的改变为膳食结构本身，有证据表明在生命的早期阶段，不良的饮食结构会导致潜在疾病的高风险。这种风险可能在短期内呈现：非母乳喂养致使肠胃道、呼吸道和泌尿道感染风险增加，稍后期儿童期肥胖症、青少年期胰岛素依赖型糖尿病和过敏性疾病的风险增加，也增加了慢性疾病的风险，终生慢性疾病易感。而在成年后，存在有个人选择不良食谱相关的问题，这在婴儿期和儿童早期阶段，绝对的依赖他人的判断，这种依赖关系随着时间推移越来越弱，但在早期阶段养成的饮食习惯会深入影响个体的行为，并非常难以修正。

    婴儿在生命最初的6个月内，应该以母乳作为唯一饮食来源，逐渐增加食谱种类持续到两岁。其它食谱的添加应从6月龄左右开始，从婴儿能够耐受的量和适当浓度开始，饮食的添加源自家庭的食谱，3至5岁左右的儿童食谱应与其他家庭成员相似。母乳喂养作为婴儿喂养的正确方式已被社会接受，有明确的证据表明能从各个层面避免营养不良而有益健康。

   生长发育阶段合理饮食下个体的身高和体重变化的概括呈报、监测儿童的成长发育，是最简单的判断是否合理喂养的方法。在2006年，世界卫生组织提供了生长发育的标准，该标准源自世界各地6个中心，在优化的健康环境中成长的正常儿童的生长模式。一旦机会均等，所有婴儿和儿童的生长发育相似，该组健康儿童身高和体重的变化幅度远远小于源自暴露于亚健康环境下高密度人群组。

生长和发育

过去的150年间，在工业发达的国家成人身高在逐步增加，并呈现持续增加趋势。近十年，有些地区这种逐步增加的趋势已停止，经过2 0年的变化，成人的身高已达到一个平台，平均约1.8 m。对于那些成年平均身高不足1.8米的国家，长期增长趋势仍在继续。据研究，当新生儿死亡率下降到不足4 / 1000后的18~20年间，这些地区成年身高达到了1.8米的平台。这个平台暗示，身高的遗传潜力已在这些人口中实现，并进一步提示孕期及围生期的健康与终极身高明显相关。生长涵盖了身体功能的强度和复杂性的变化范围。体积、身高和体重的变化很容易获得，而个体组织和器官的绝对和相对的变化很复杂并难以统计。在细胞水平上，能量的需求推动利用宏量营养素和微量营养素、并使功能完善：即新陈代谢，能量和营养素的需求总和促成这些过程，这要求必须有合理的饮食摄取，所需要的营养种类要满足不同阶段的需求，这取决于各时间段持续维持和稳定特定细胞和器官功能所需。

维持促进生长和发育的能量和营养素必须从外界环境的食物中获得。不同的年龄需要供给不同形式和数量的食物，体内的储备用以缓冲供给需求发生变化时的营养。产前通过胎儿静脉、脐血管获取所需营养物质，因此绝对依赖母亲的供给能力。出生后早期，也绝对依赖于母亲提供的母乳喂养，随着年龄增长渐渐过渡到合适的食物品种及类型。这两个转变，从静脉到口服，从口服乳类到多样化的饮食――是特别脆弱的时期，如果不能成功地实现转换，易出现危机。在每个阶段，营养物质的数量和质量的提供决定短期、中期和长期的疾病风险程度，疾病易感的性质、范围和程度的风险，并能很容易判断出这种转换失败与疾病易感的相关程度。失败的转换可以导致生长和发育滞后（生长迟缓、神经系统认知功能受损、肥胖症及其并发症的风险增加）。全世界范围内，这种风险和危机以不同方式呈现：在许多发展中国家五岁以下儿童死亡率很明显增高，而在发达国家，这种风险可以精确表现为身体构成部分及慢性疾病的风险增高。

     因为生长是一个持续的过程，任何阶段的发育均以前期的基础为平台，出生前的生长是婴儿期赖以建立的基础。母亲自怀孕开始良好的营养供给决定了出生时营养良好的婴儿，应确保妈妈在怀孕开始时具有健康的体魄。超重或低体重的准妈妈均有可能孕育生长迟滞的宝宝。准妈妈在自身生长所需营养尚未充分供给之前不宜开始怀孕，这通常要在18岁之后。维生素D水平在很大程度上取决于对于阳光的暴露，英国的绝大多数人口处于临界值，基于这个原因，推荐在怀孕和哺乳期妇女每天补给10毫克。已有研究表明，如果妊娠妇女有足够的叶酸营养负荷，许多神经管缺陷则可以避免，因此，建议孕妇特别孕12周内的孕妇应补给叶酸，每天400毫克；神经管发育缺陷高风险的孕妇在妊娠期应补充大剂量的叶酸，4毫克/天。

     动物的实验研究及对人群的观察性研究表明，妈妈在孕期饮食模式发生相对轻微的变化，在孕期各阶段都可以对婴儿的生长发育产生巨大的影响，可导致表型的改变，其构件和功能的影响是终生的。这也许是后期慢性疾病易感的一个重要影响因素，如肥胖或相关的糖尿病，也可以归因于生命早期营养因素。

现状

英国人群中有代表性样本的国民饮食和营养调查（NDNS）已实施了近25年，此类调查往往不包括最贫穷、最易受伤害的社会阶层，并可能因为虚报影响结果，但是，在2000年的对成年人的最新研究表明，在年轻成人中，饮食质量低于平均水平，特别是微量营养素摄入量低，糖（非牛奶的含糖量）确过度消费，这与普遍增长的超体重和肥胖症相关。年轻的成年人，特别是那些最贫困的社会群体，存在饮食摄入和营养状况的高风险。因此，即使在怀孕前，越来越多的年轻妇女处于相对较差的营养状况，不能满足孕期需要增加的营养需求量。

基于NDNS，儿童时期（1.5~18岁）的饮食模式还有相当大的改进空间，调查显示水果和蔬菜的消费低于建议平均消费的半量，在该调查期间的一周内，除果汁外，调查的人群中有20％没有消费任何水果，鱼油的消费量低于每周0.1portion；糖的消费量超过了平均推荐量（建议占总能量的11％），平均摄入量高达食物能量的19％，其主要来自软饮料，非淀粉多糖的消费低于期望值；维生素和矿物质的摄入量，如一些某些B族维生素、镁、钾、钙、锌及碘的摄入量很少，根据摄入量、含铁指标和贫血计算，多达20％的女童存在铁缺乏，他们的年龄为15~18岁；报告显示酒精的消费量男孩为每周9个单位、女孩每周7个单位。 对于1.5~4.5岁的儿童，摄入量仅为推荐量的20％，主要是维生素A、C和D。

自1975年开始进行了婴儿喂养的调查研究，最近的研究于2005年实施，提供了全国性母乳喂养的比率、流行状况及停止母乳喂养的大概数据，全英国的调查显示母乳喂养的状况有所改善，2005年为76％，而2000年为69％，两次调查也显示母乳喂养的普及性及持续时间均有改进，年轻的母亲和社会低经济收入群体的母亲最少采用所推荐的喂养方法，而增加幅度最大的是在高龄产妇、高收入的社会群体及接受过高等教育的群体。

尚未开展对于孕期食物摄入的全国性调查研究，但孕前和怀孕期间摄入量的详细资料，可以参照对于索斯安普敦地区妇女的调查，该研究也提供了关于婴儿及幼儿的饮食模式，这些数据与全国调查结果相一致，体现了当前英国妇女孕前和怀孕期间的饮食模式有很大的差异，大部分没有参照健康饮食所要求的饮食模式，母亲所受教育程度与饮食模式的选择有很大的社会性差异。给自己选择低质饮食模式的妇女也会给他们婴儿期和儿童期的小孩低质饮食。研究显示从早期阶段倾向低质饮食模式的家庭会代代相传。

推荐量

多年来，政府已经认识到了幼儿营养的易损性，并已建立了全国性的保护措施。在1994年，拟定了具体指南，包括提倡母乳喂养、断奶期间引进特定食品、卫生专业人员的培训、公开的具体建议和指南。1940年推出了一套健康食物方案以适应战时所需，以确保定量配给饮食时期的膳食营养，该方案持续至战后一段时期，提供牛奶和维生素补充给孕妇、哺乳期妇女及她们的5岁的孩子。该方案也适用于确保因为营养因素生长滞后的早期识别和治疗。该方案于1999年进行了修订，修订后的方案作为一项新的提议被组编后纳入了国策，作为一个新的倡议（见表1：2002年“健康开始”）。这是一个重要的决议，可以提供给高危贫困人群营养保障。该计划侧重于卫生专业人员的需求提议、服务机构的开发和维护、动态促进母乳喂养、还包括为母乳喂养提供适当的设施及更合适的环境、广泛的外界支持。

表一   全英国“健康开始” 方案取代了健康食物方案（http://www.healthystart.nhs.uk/）

卫生专业人员的任务是什么？

“健康开始”是卫生专业人员的一种工具，以帮助您识别可能需要额外帮助的怀孕妇女和家庭、促进母乳喂养、并建立一个健康的生活方式。这可以帮助实现全国和地方性的公众健康目标。你的任务是提供孕妇、婴儿喂养、断奶、牛奶的优点、新鲜水果、蔬菜和维生素补充的合适的健康生活方式的指导。

l        包括水果、蔬菜以及牛奶和婴儿配方奶粉

l        促进母乳喂养

l        促进维生素补充剂的利用

l        鼓励卫生专业人员早期和更密切的联系贫困阶层的家庭

婴儿和儿童的推荐量

英国卫生部门推荐的维生素A、C和D的每日需求量：

l        母乳喂养婴儿自6月龄开始（如果对于母亲在怀孕期间维生素的状况有任何怀疑，则自1月龄开始）

l        配方奶喂养6个月以上的婴儿，每天奶粉摄入量低于500毫升

l        5岁以下的儿童

该推荐量对于特别挑食偏食、亚洲籍、非洲籍、加勒比黑人、中东地区及英国北部地区生活的小儿尤其重要。

妇女的推荐量

英国卫生部门建议：

l        孕妇和哺乳期妇女维生素D每天为1 0毫克

l        准备怀孕和孕期12周内的妇女叶酸的量为400毫克

国际形势

全世界面临着营养不良、超重和低体重的双重困惑，这两者都与低微量营养素的状况相关，这都起因于早期的生活方式。这两种状况可能存在于同一个国家、同一社区、甚至同一家庭、同一个人的不同时间段。在世界各地，营养不良仍然是幼儿死亡和残疾的主要原因，所占比例为死亡率的三分之一，有20％丧失了健康生命年华。据统计，出生后6个月内纯母乳喂养可以防止半数的营养不良发生， 5岁以下儿童的死亡率可以减少11％。对这些儿童来说，如果充足和及时的母乳喂养与辅食添加坚持至2岁或更长， 50万以上儿童的死亡是可以避免的，另一方面，终生的直接益处是可以预防相关的肥胖，此点非常重要。全球5岁以下的儿童中，营养不良占疾病总数的11％，可导致长期的健康不佳和残疾、教育滞后及发育相关问题。每年全球有1.78亿儿童低体重、2000万患有严重急性营养不良。据研究，营养不良危险因素包括低体重；母乳喂养不到位；维生素和矿物质缺乏，特别是维生素A、铁、碘和锌。5岁以下的儿童，死亡人数有390万（占死亡总人数的35％）和1.44亿终生残疾（占终生残疾总人数的33％）。36个国家的数据显示，2岁以下的儿童最容易受营养不良的影响，90％的儿童身材矮小。不恰当的喂养方式及其后果的主要障碍是适宜的社会经济发展水平和减少贫困。婴幼儿的喂养方法有广泛的社会和地域性差异，其理由是因为显著的社会健康及不健康的差异。宝宝出生后断奶和辅食的添加直接与家庭的饮食习惯相关。导致肥胖症的不良饮食习惯自出生的第一天已经开始，其建立的生长模式很难修正。

 在2000年，世界各国政府在联合国通过了一项战略以改善当下状况，被称作千年发展目标（MDG）（见表2）。千年发展目标拟到2015年全面实现，挑战是在生命周期的脆弱时期内，直接或间接的更好地实现好的营养模式。婴幼儿的喂养是全球议程上一项重要的战略部署（http://apps.who.int/gb/ebwha/ pdf_files/EB126/B126_R5-en.pdf），于2010年1月第63届的世界卫生大会期间再次提交给委员会（http:// apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB126/B126_9-en.pdf）。婴幼儿喂养潜在的挑战会因为感染而恶化，诸如艾滋病、疟疾和肺结核感染、内乱和自然灾害，但如果进行有效部署，资源和知识可以辅助解决这些问题。卫生专业人员在这方面负有特殊责任，不仅要提供服务，而且还要担当婴幼儿的拥护者，因该群成员不能表述自己的意愿，完全依赖他人的判断和善意。

有证据表明，早期的体验对以后的饮食口味和风格有主导及重要的影响作用，不管是母亲母乳喂养期饮食的选择方式或是婴幼儿期所提供的食品种类，此点注重强调父母的作用，及创造合适环境的重要性，以便幼儿成年后很自然地选择合适的饮食模式。有证据表明，自非常早期的年龄开始暴露于娴熟的营销技巧，也包括广告，可能较大有害的影响对食品的选择。方便食品和食品的积极促销促成了易损期儿童过渡消费不健康的饮食，这种现象尚未引起社会的重视。

表2   千年发展目标：什么是千年发展目标？

（http://www.undp.org/mdg/ basics.shtml）

千年发展目标（MDGs）得到了广泛支持，全面理解的全求已达成一致协议的特殊发展目标，这八个有时间限制的目标，提供了具体、有数值基准的目标和任务范围，拟从多方面拯救极端贫困，包含了因低收入贫困、饥饿、孕产妇和儿童死亡率、疾病、住房空间不足、性别差异、男女不平等、环境恶化和全球发展伙伴关系的目标。

     2000年被世界各国领导人采纳，拟在2015年全面实现，千年发展目标具有全球性和地区性，每个国家可根据具体的发展需要进行修订。它为整个国际社会提供了一个框架，共同努力达到一个共同的目的，确保计划深入到每个人及世界各地。如果这些目标得以实现，世界贫困将被削减一半，数以千万的生命将被保住，十亿多的人将有机会受惠于全球经济。八项千年发展目标分解成21项可量化的目标，共有60项衡量指标。

l        消除极端贫困和饥饿

l        普及小学教育

l        促进性别平等并赋予妇女权力

l        减少儿童死亡率

l        改善母亲卫生保健

l        防治艾滋病毒/艾滋病、疟疾和其他疾病

l        确保环境的可持续性

l        开发全球伙伴关系

                                   湖南省儿童医院血液科    李婉丽译