【摘要】目的 探讨磁共振三维时间飞越法序列（3D-TOF）和三维稳态构成干扰序列（3D-CISS）扫描在三叉神经痛（TN）行显微血管减压术治疗中的应用价值。方法  对104例三叉神经痛行显微血管减压术治疗的患者术前进行MR 3D-TOF及3D-CISS序列扫描，对两侧三叉神经由轴位原始像作斜矢状位及冠状位重组，综合分析3D-TOF及3D-CISS序列的影像，观察三叉神经近脑干端与周围血管的关系，了解有无血管压迫三叉神经，预判责任血管。术中根据MR影像的指导，探查并处理责任血管。结果 术前磁共振3D-TOF序列联合3D-CISS序列扫描责任血管的阳性率为96.2％（100/104）。手术探查发现，总的扫描结果与手术探查符合率达97.1％（101/104）。结论 MR3D-TOF及3D-CISS序列扫描是三叉神经微血管减压术前极具参考价值的影像检查。术前综合分析3D-TOF及3D-CISS序列扫描影像，可以预判责任血管，使术者有的放矢，提高手术效率并且防止术中遗漏责任血管，提高疗效并减少并发症。

　　三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）是一种临床常见的神经疾患。据文献报道，三叉神经痛的患病率可达10~182／10万人。显微血管减压术（MVD）治疗TN是目前最有效的方法，手术成功的关键在于术中正确判断责任血管和成功减压[1]。而术前通过影像学检查了解神经与周围血管的关系，判断责任血管，有利于术者进行术前评估与制订手术方案，提高手术成功率，减少术后并发症。我科2006年1月至2011年12月共收治单侧原发性三叉神经痛患者104例，术前采用MR3D-TOF及3D-CISS序列扫描进行评估并指导手术，影像学所见与术中所见符合率高，手术疗效满意，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料  单侧原发性三叉神经痛患者104例，其中男45例，女59例；年龄35~70岁，平均年龄51.6岁，左侧疼痛49例，右侧55例，病程3月~10年，平均病程3.5年。所有患者均经CT、MRI排除多发性硬化、颅内占位等疾病所致，诊断为原发性三叉神经痛，药物治疗无效或不能耐受。

　　1.2影像学检查  采用Siemens Novus 1.5 T超导型磁共振扫描仪，选取标准头颅正交线圈。3D-TOF序列参数为TR20ms～30ms，TE3.5ms，翻转角20，层厚1mm，层间距０mm，视野20cm×20cm，矩阵320mm×224mm，激励次数１。3D-CISS序列参数为TR 10.7ms，TE5.35ms，翻转角70°，层厚1 mm，视野240 mm×180 mm，矩阵256×512，单次信号采集。采用横轴位无间隔扫描，扫描线平行于三叉神经神经脑池段，扫描范围包括三叉神经全长，由轴位原始像作平行于三叉神经的斜矢状位及冠状位重建。所有影像学资料由神经外科与放射科两位主治医师以上共同阅片。任意一个序列存在以下情况的判断为责任血管阳性：1、三叉神经与周围血管可见明显接触点；2、三叉神经局部可见有明显压迹或受压移位；3、三叉神经与周围血管之间的最短距离小于该血管直径。责任血管阴性为：两个序列均显示三叉神经与周围血管之间的最短距离大于该血管直径或神经邻近无血管。

　　1.3手术方法

　　采用气管内插管全身麻醉，侧卧位，枕下乙状窦后开颅，乳突后发际内直切口，骨窗直径约2.5cm，前缘暴露至乙状窦，上缘至横窦；在显微镜下缓慢释放脑脊液，术中注意岩静脉的保护，尽可能保留岩静脉及其分支主干；探查三叉神经全脑池段及REZ区，对神经周围的蛛网膜予以彻底锐性游离松解，对照术前MRI影像资料，预判责任血管及压迫位置，仔细寻找辨认责任血管，将责任血管推离所压迫的神经根，在血管和脑干间垫入Teflon棉片。确认无血管压迫者行感觉支切断。仔细止血后关颅。

　　2结果

　　2.1 MR责任血管阳性率及术中所见  在104例患者中术前磁共振3D-TOF序列扫描责任血管阳性率为89.4％（93/104），而3D-CISS序列扫描责任血管的阳性率为94.2％（98/104），综合两个扫描序列，总的阳性率为96.2％（100/104）。手术探查发现，101例患者术中所见与术前MRI影像学资料相符，其中包括：99例术前判断责任血管阳性者术中得到证实；另有2例术前判断责任血管阴性患者，术中亦未发现血管压迫。术中所见与术前预判不符者包括： 2例术前判断责任血管阴性患者，术中见压迫血管细小且贴近脑干，为假阴性；1例术前影像提示存在责任血管但术中未发现有血管压迫，为假阳性。总的显示结果与手术探查符合率达97.1％（101/104）。101例术中可见责任血管者，小脑上动脉压迫61例（60.4％），小脑前下动脉压迫29例（28.7％），小脑后下动脉压迫3例（3％），基底动脉压迫8例（7.9％）。

　　2.2手术疗效及并发症  术后疗效评价：依据Brisman 对三叉神经痛或面肌痉挛的疗效判断标准 ：治愈：术后疼痛完全消失 ；显效 ：术后疼痛缓解>90％，偶尔服用药物 ；有效 ：术后疼痛减轻或服药量减少≥ 50％ ；无效 ：术后疼痛同术前，无缓解。本组术后99例患者症状立即消失，4例患者延迟缓解，1例患者术后疼痛未即时缓解，应患者要求于术后1周行射频治疗后疼痛消失。术后1年随访治愈100例，显效3例，有效1例，无症状复发情况。术后并发症主要有：4例患者术后遗留患者面部麻木，术后半年随访有1例基本恢复；2例患者术后并发轻度面瘫，1个月后随访症状消失；3例术后出现无菌性脑膜炎，均在术后2周内恢复。

　　3讨论

　　三叉神经痛（ trigeminal neuralgia, TGN）是累及面部三叉神经一支或几支感觉分布区的反复发作的阵发性剧烈疼痛。目前大多数学者认同原发性TN的病因是建立在Gardner短路学说基础上的微血管压迫 （microvascular compre ssion，MVC）学说[2]。第Ⅴ对脑神经在入脑干前0.5~1.0 cm 范围内受到搏动性血管压迫，该区域是神经中枢和周围髓鞘的交换区，对搏动性和骑跨性血管压迫特别敏感，造成感觉根星形胶质细胞和少突胶质细胞受损，发生脱髓鞘改变，轴突外露，裸露的脱髓鞘轴突并置在一起会发生短路，以致轻微的外界刺激即可通过短路传入中枢，引起疼痛，将压迫神经的微血管从入出根区移开，疼痛就会消失。Jannetta自60年代后期开创了显微血管减压术（Microvascular decompresson，MVD）解除神经根的血管压迫，目前认为是显微神经外科治疗原发性TN 的首选方法。但由于MVD采取锁孔手术，手术术野受到一定限制，判断责任血管的有无、位置、来源及责任血管与三叉神经神经、脑干的关系有一定的困难，常常因术中责任血管的认定错误或遗漏而导致手术无效，或由于误伤邻近颅神经、穿支血管导致严重并发症。术前特殊序列的磁共振的检查可以了解三叉神经与周围血管的关系及责任血管的来源；了解三叉神经是被责任血管单纯接触、或压迫推移、或包绕绞索；是单根责任血管压迫、还是多根责任血管压迫、或是椎基底动脉压迫，对手术病人的筛选和手术难易程度的估计有着重要的实用价值，能指导术前制定详细、周密的手术方案，提高手术疗效并减少并发症，是术前准备的重要内容[3]。

　　MR 3D-TOF序列扫描是一种在MRA基础上发展起来得对脑实质和后颅窝血管系统有较高分辨率的方法[4]。3D-TOF-MRA可显示脑神经REZ 与周围血管的关系，是目前HFS病因诊断的最佳影像学检查方法，对术前了解病因及制定手术方案有着重要的临床指导意义[5]。在3D-TOF序列影像中三叉神经根为中等信号，血管为高信号，脑脊液为低信号。即在同一张图像上脑脊液呈“黑色”、神经呈“灰色”、血管呈“白色”，这就使得三叉神经和责任血管存在强烈的对比；并且可以通过轴位原始像重组平行于三叉神经的斜矢状位及垂直于三叉神经的冠状位3D图像，可以多方位薄层成像，并可清晰显示桥小脑角区三叉神经与血管的三维空间关系，了解责任血管的来源与行径，以利于术前充分估计术中困难，做好术前准备，制定周密的手术方案。

　　本组104例三叉神经痛患者术前3D-TOF序列检查显示93例存在血管接触及压迫，阳性率89.4％，而手术探查结果101例发现责任血管，手术探查阳性与术前3D-TOF序列显示阳性符合率为92.1％。

　　3D-TOF序列对动脉性责任血管敏感度较高，但对管径小于1毫米的小血管难以显影，易造成假阴性且静脉血管在TOF序列图像上不显影。导致其无法于术前对因多重责任血管及静脉责任血管所致的三叉神经痛进行确切的责任血管判定，如术中依据其影像资料进行操作，易出现遗留责任血管而导致手术效果不佳。

　　MR 3D-CISS序列国内目前较少有应用于MVD术前评估的报道，但我们在实践中发现其相对于TOF序列，3D-CISS序列扫描在术前评估中的价值更大。具体表现在：（1） CISS序列加用流动补偿，使慢速流动的液体呈高信号，而神经、血管呈低信号，增加了影像对比。3D-CISS序列不用对比剂就可以使脑脊液和神经、血管之间形成明显的对比，比3D-TOF序列更具有显示解剖细节的能力[6]。（2）3D2CISS序列扫描层薄，可提供毫米级、亚毫米级的详细资料，使空间分辨率更高， 在显示血管腔和管壁、神经、脑脊液方面均有非常好的效果，且基本不受磁场不均匀（磁敏感伪影）的影响，而使得成像效果要优于TOF序列，并可显示静脉及直径小于1mm的动脉血管；（3）3D-CISS同时采用小视野、三维薄层扫描，可以沿三叉神经根部重组出冠状位及斜矢状位图像，能更生动、直观的显示责任血管，了解责任血管的来源、走形方向，并能清楚地显示岩静脉、蛛网膜下腔宽度、绒球小结突出程度，术前充分估计手术难度，做到有的放矢。

　　值得注意的是3D-CISS序列仍有其本身的不足。其最主要的缺点是软组织间缺乏对比，即使是软组织和骨组织之间的对比也很差，故对于周围无脑脊液存在的神经（如面神经的岩骨内段）不能显示，对于某些内听道较窄的病人，由于缺乏神经- 脑脊液的对比，神经轮廓的显示也不够清晰准确[7]。具体表现为三叉神经与周围血管都为低信号，图像上神经和血管都呈“黑色”，难以区分，尤其在责任血管与三叉神经神经并行或重叠时分辨能力差，从而可能遗漏责任血管，导致假阴性。

　　本组104例三叉神经痛患者术前3D-CISS序列检查显示98例存在血管接触及压迫，阳性率94.2％。手术探查发现97例术前3D-CISS序列检查显示责任血管阳性者术中得到证实；另有2例术前显示责任血管阴性患者，术中亦未发现血管压迫。但有2例术前判断责任血管阴性患者，术中见压迫血管细小且贴近脑干，为假阴性；1例术前影像提示存在责任血管但术中未发现有血管压迫，为假阳性。手术探查阳性与术前3D-CISS序列显示阳性符合率为95.2％。

　　以上两类序列各有特点，当有流速慢的小血管和静脉时， 3D-TOF序列， 其显示会有一定的限度， 此时就需要3D-CISS序列来进行弥补；同样后者也会有其局限，在目标小血管邻近神经且与其重叠时，单凭高空间分辨率的3D-CISS序列作出诊断也有困难， 故两者的结合可帮助提高准确率[8]。

　　本组采用3D-TOF联合3D-CISS序列扫描，利用它们的优势互补，并横断位、冠状位、斜矢状位等平面联合分析，细小动脉和静脉在脑脊液中可清晰显示，对判断责任血管的存在及空间关系具有更高的空间分辨率和对比度，责任血管的发现率更高。综合两个扫描序列，总的阳性率为96.2％（100/104）。手术探查发现，101例患者术中所见与术前MRI影像学资料相符，其中包括：99例术前判断责任血管阳性者术中得到证实；另有2例术前判断责任血管阴性患者，术中亦未发现血管压迫。术中所见与术前预判不符者包括： 2例术前判断责任血管阴性患者，术中见压迫血管细小且贴近脑干，为假阴性；1例术前影像提示存在责任血管但术中未发现有血管压迫，为假阳性。总的显示结果与手术探查符合率达97.1％（101/104）。

　　综上，MR3D-TOF及3D-CISS序列扫描是三叉神经微血管减压术前极具参考价值的影像检查。术前综合分析3D-TOF及3D-CISS序列扫描影像，可以让神经外科医师在术前对神经和血管的关系有一个直观的了解，从而预判责任血管，使术者有的放矢，提高手术效率并且防止术中遗漏责任血管，对提高疗效并减少并发症等具有重要价值。