泌尿系结石药物治疗
　　目前，尿路结石的治疗方法有多种，包括药物、体外冲击波碎石、经皮肾镜取石术、各种腔内碎石术以及手术切开取石。具体选择哪一种治疗方法，主要根据医疗条件、病人情况和结石的大小、部位、形状、成分、病史长短以及有无并发症等综合评价。一般认为，符合下述条件的可首选或以药物治疗为主：(1)结石直径小于0.6厘米；(2)表面光滑，形状较规则；(3)无严重感染；(4)结石以下尿路无梗阻或狭窄；（5）纯尿酸结石及胱氨酸结石(6)病程不长，尿路造影显示肾功能尚好；(7)诊断明确的代谢性疾病。

　　目前还没有获得一个有效的能被广泛接受的内科治疗方案。主要原因是通过改变尿液成石成分和晶体形成因素的手段还不能成为有效内科治疗和预防的方法；其次是多数研究都没有作到前瞻性、安慰剂对照和随机性等标准，并且随访的时间也往往不够，观察病例数较少，治疗分析不完善。有效内科治疗的最重要目的不是纠正尿液成分，而是减少结石复发。
　　结石的溶解和体积的减少是药物治疗有效的最好证据，因为这种疗效证据显而易见，并且容易测量评价，但对于结石药物疗效的评价，目前存在许多问题。主要表现在：1）结石的溶解和体积的减小的评价存在误差，包括测量方法和测量者；2)结石复发的评估与真实性又偏差。
　　泌尿系结石的药物治疗也存在其他方面的问题:1)副作用，比如D-青霉胺、治尔乐和枸橼酸制剂等。2)长期服用耐受性差。3）很难对相关药物做长期研究。因为样本量大，长期研究时患者退出研究率高，获得有意义的结果较困难。4)对于尿酸结石和胱氨酸结石，减化尿液是首选的治疗方案。但是，需要严格监视尿液PH值，否则，很难证明尿液碱化的治疗效果。
　　结石成分常为混合成分，按其化学成分分为四类：含钙结石、尿酸结石、感染结石、胱氨酸结石。以下就这四类结石的药物治疗分别加以论述。
　　含钙结石
　　含钙结石的主要成分是草酸钙、磷酸钙。其中，纯草酸钙结石和草酸钙+磷酸钙的混合结石最为常见。纯磷酸钙结石少见，其形成常由肾小管性酸中毒引起。
　　含钙结石的药物治疗已使用多年，其中以碱性枸橼酸和噻嗪(类)利尿药最常用。
　　1）碱性枸橼酸制剂
　　作用机制：从肠道中吸收的枸橼酸很少的一部分随尿液排出，大部分进入血液后被代谢。碱性枸橼酸制剂主要是通过增加小管细胞的pH而使尿枸橼酸增加。尿枸橼酸的含量增加可降低草酸钙和磷酸钙的饱和度，同时也可以抑制结石晶体的生长和聚集。另外，枸橼酸制剂也可以降低尿酸的饱和度。因此，枸橼酸制剂可以抑制草酸钙、磷酸钙和尿酸结石的形成。
　　副作用：枸橼酸制剂治疗的患者中42％的患者出现轻微的副作用，26％的患者出现中度副作用，12％的患者出现严重的副作用(通常为腹泻)。
　　2）噻嗪(类)利尿药
　　作用机制：噻嗪(类)利尿药结合低钠摄入可以减少尿钙的排泄。研究证明噻嗪(类)利尿药也可以降低正常尿钙患者的尿钙和可降低尿草酸和肠道对钙的吸收。使用这种药物后尿钙可降低20-30％。同时它还可以减少骨质疏松和降低骨折的风险。
　　副作用：噻嗪(类)利尿药的治疗存在较多副作用如正常血钙性甲状旁腺功能亢进、高脂血症和痛风。噻嗪(类)利尿药还可能引起疲劳乏力，很少情况下可能导致勃起功能障碍（阳痿）。尤其是在治疗早期，应定期复查患者血钙、血钾、尿酸和血糖。糖耐量的下降可导致糖尿病或加重糖尿病，这种副作用是剂量依赖性的，主要是由于胰腺的胰岛素释放能力下降或外周的葡萄糖利用度下降所导致。噻嗪(类)利尿药引起的钾丢失可导致代谢性碱中毒，应引起注意。同时也应注意低钾引起的其他症状如乏力、易疲劳等。噻嗪(类)利尿药治疗的很少一部分患者会出现严重的低钠血，这可能与多饮、低钾和充血性心力衰竭有关。另外，还应注意一些过敏反应如皮疹、溶血性贫血、血小板减少(症),急性胰腺炎,阻塞性黄疸和急性肺水肿。肝硬化患者应慎用噻嗪(类)利尿药。还可加重肾功能损害等。噻嗪(类)利尿药治疗尿石症的早期研究中应用剂量较大，后来证明低剂量每天一次给药的长效噻嗪(类)利尿药具有更好的安全性、耐受性和方便性，且临床效果也较好。
　　3)正磷酸盐
　　作用机制:临床上治疗含钙结石的正磷酸盐分2种：酸性正磷酸盐和中性正磷酸盐。它的作用机制是降低1,25(OH)2-vitD的合成，从而减少食物中钙的吸收，降低尿钙。另外，骨脱钙也减少。中性正磷酸盐的作用更明显，它既可以降低尿钙，也可以通过增加尿中磷酸的分泌而增加尿枸橼酸。这样使尿中正磷酸盐和枸橼酸的分泌增加，抑制晶体形成能力增加。
　　副作用：常见的副作用有腹泻、腹部痛性痉挛、恶心和呕吐等。同时也应注意正磷酸盐对甲状旁腺素的不良作用。
　　4）磷酸纤维素
　　作用机制：磷酸纤维素(也包括磷酸纤维素钠)可以和肠道中的钙结合形成复合物而减少钙的吸收，最终使尿钙降低。
　　副作用：腹泻是磷酸纤维素钠的常见副作用。由于磷酸纤维素钠在肠道中和钙、镁等阳离子形成复合物，可导致患者出现高草酸尿和低镁尿。并且其它阳离子的代谢也受到影响。患者对磷酸纤维素钠治疗的顺应性很差，因为每顿饭都要服用，并且在两餐之间还要服用镁制剂。
　　5）镁制剂
　　作用机制：由于尿中的镁可以和草酸结合，使草酸钙的饱和度降低；镁可以抑制草酸钙晶体的生长；尿中镁的排泄增加可以增加枸橼酸和提高pH，因此镁制剂可以抑制结石的形成。镁还可以直接抑制磷酸钙晶体的生长。
　　副作用：腹泻和腹部不适是主要的副作用，并且为剂量依赖性。使用镁制剂后会使尿钙排泄增加
　　6）别嘌醇
　　作用机制：别嘌醇减少体内产生尿酸，从而降低尿液中尿酸的排泄。高尿酸尿可以导致尿酸或尿酸钠晶体的形成。这些晶体理论上可以减少草酸钙晶体的异源成核，或通过盐释放机制诱导同源成核。尿酸或胶体尿酸抑制葡萄糖胺聚糖的活性。还有报道称别嘌醇可降低尿中草酸的分泌。因此，别嘌醇高尿酸尿含钙结石患者的治疗药物。
　　副作用：大剂量的别嘌醇可能产生较严重的副作用，但正常剂量或小计量时它的耐受性较好。对于痛风的患者别嘌醇治疗早期，当尿酸晶体从组织中脱离和血尿酸浓度低于正常时，可能出现急性痛风性关节炎。也可出现胃肠道反应包括恶性、呕吐和腹泻恶心,呕吐和腹泻。此外，周围神经炎和坏死性脉管炎,骨髓抑制等也可能出现，再生障碍性贫血罕见。也有肝毒性和间质肾炎的报导。少部分患者可出现瘙痒的斑丘疹等过敏性皮炎反应。
　　总结：目前噻嗪(类)利尿药和碱性枸橼酸应该用于高复发率草酸钙结石患者的预防治疗。目前还没有证据支持这些基于改变尿液代谢因素的治疗方案的有效性。结石体积较大行ESWL治疗的患者或结石位置较难排石（如下盏结石）的患者服用碱性枸橼酸制剂可以增加结石清除率。儿童患者能否长期运用这些药物争议较大，一般认为只用于病情重的患儿。别嘌醇只对于高尿酸尿的草酸钙患者有效。
　　尿酸结石
　　尿酸结石形成的原因是尿液pH低和/或尿中尿酸浓度高。其中尿液pH低是主要的原因，因为尿pH越低，尿中尿酸的溶解度越低。因此，尿酸结石的内科治疗主要应包括：1）增加液体摄入，提高尿量；2）保持尿pH在6.3-7.0之间，比如服用碳酸氢钠或枸橼酸钾等药物；3）减少食物中嘌呤的摄入。
　　目前常用的药物治疗：目前有多种治疗方案用于尿酸结石的溶石治疗，溶石率达86％-100％，文献报告目前临床常用的方案：1）使用枸橼酸钾钠和枸橼酸的混合试剂(UrolytU，友来特)；2）使用别嘌醇和碳酸氢钠；3）使用0.6mol乳酸静脉输注及使用枸橼酸钠或UrolytU和别嘌醇；4）使用0.16M乳酸盐(急症患者)或碳酸氢钠静脉输注和别嘌醇；4）使用枸橼酸钠或碳酸氢钠。以上所有方案同时都鼓励多饮水达到一定尿量。
　　胱氨酸结石
　　当胱氨酸尿患者尿中胱氨酸排泄量大于250mg/克（肌酐）时，即可以形成胱氨酸结石。胱氨酸的溶解度随尿液碱性的增高而增高，因此胱胱氨酸结石的治疗治疗应包括降低尿中的游离胱氨酸、保持尿pH大于7和增加尿量。
　　目前的药物治疗：降低尿中的游离胱氨酸的药物有D-盐酸青霉胺、α-巯丙酰甘氨酸、卡托普利。这些药物在尿中可以和胱氨酸结合形成溶解性较高的二硫化物。多数研究都认为要想达到胱氨酸结石溶解或预防复发的目的，尿胱氨酸含量应小于350mg/克（肌酐）和尿pH大于7.0。
　　感染性结石
　　治疗预防感染结石的原则：1）通过外科手段完全清除已存在结石；2）增加液体摄入提高尿量；3）.合理抗生素的使用；4）.使用；尿素酶抑制剂醋羟胺酸；）.使用左旋甲硫丁氨酸等药物降低尿pH。
　　1）尿素酶抑制剂：文献报道了使用醋羟胺酸5-30个月可以部分或完全溶解感染结石。
　　2）酸化尿液：长期酸化尿液要比碱化尿液困难得多。甲硫丁氨酸（蛋氨酸）是一种可供选择的有用药物。
　　3）抗生素治疗：长期抗生素治疗的主要难点是肾集合系统如果存留结石或结石碎片会产生耐药菌。研究表明联合抗生素和醋羟胺酸使用效果可能会更好。引起磷酸镁胺结石最常见的产尿素细菌为奇异变形菌，大肠杆菌不分泌尿素酶，但它是尿路结石最常见的感染菌。