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作者
b肾上腺素能受体阻滞剂（b阻滞剂）自20世纪60年代以来已经广泛应用于临床医学的各个领域，尤其是心血管病的防治，其主要发明者也因此获得诺贝尔生理学医学奖。在心力衰竭、高血压、冠心病、心律失常、心肌病等治疗中b阻滞剂均可发挥及其重要的作用，已经成为最广泛应用的心血管病药物之一。
临床应用b阻滞剂的获益主要来自对b1受体的阻滞，而使用b阻滞后可能出现的支气管痉挛、外周血管阻力增加等不良反应主要是阻滞b2受体的结果。本文参考2004年欧洲心脏病学会(ESC)颁布的b阻滞剂应用专家共识、2007年欧洲高血压指南、2009年中华心血管病杂志发表的b阻滞剂在心血管病应用的中国专家共识等文献，重点论述了选择性b1受体阻滞剂的临床应用问题。内容包括：交感神经活性增加对心血管疾病的作用机制、β受体阻滞剂的临床价值、β受体阻滞剂的适用症、高选择性的β受体阻滞剂治疗优势、高选择性的β受体阻滞剂适用范围、高选择性的β受体阻滞剂常规用药的指导、合并糖尿病、心绞痛、高血脂、妊娠的用药的指导、与其他降压药联合应用的指导、高选择性的β受体阻滞剂的注意事项。
药理学
● b1受体大部分在突触后并主要位于心脏，也见于血小板、唾液腺以及胃肠道非括约肌部分。β1受体激动可以增加心肌收缩力并加快心率、胃肠道非括约肌舒张、血小板聚集以及唾液腺淀粉酶释放。突触前β1受体激动可引起去甲基肾上腺素释放。
● b2受体也主要在突触后，分布于多种组织中，包括血管、支气管、胃肠道、骨骼肌、肝脏和肥大细胞。β2受体激动可以血管和支气管扩张、胃肠道松弛、肝糖原分解、骨骼肌震颤并抑制肥大细胞释放组胺。
● 阻断β1受体可以降低心率、心肌收缩力和血压。
● 阻断β2受体可以增加血管和支气管阻力，掩盖低血糖症状。
● β受体阻滞剂对于静息状态的心率和心肌收缩力影响较小，而在运动或应激等交感神经激活状态下可以显著降低心率和心肌收缩力。
● β受体阻滞剂的主要作用是阻止儿茶酚胺的心脏毒性作用，但可以引起心动过缓和房室阻滞。
● 非选择性β受体阻滞剂，竞争性阻断β1和β2受体。
● 选择性β1受体阻滞剂，对β1受体的亲和力远远高于β2受体。
● 脂溶性药物的清除半衰期短（1～5ｈ），并容易进入中枢神经系统，从而增加中枢不良反应的发生率。
● 水溶性药物半衰期较长（6～24ｈ），肾小球滤过率下降时，清除半衰期延长，较少出现中枢作用。
● 平衡代谢药物：比索洛尔首过代谢低、不易进入中枢神经系统，为肝肾双通道平衡代谢。比索洛尔兼有脂溶性的优点（高吸收率），也有水溶性优点（较低的首过效应和较长血浆半衰期）。生物利用度为90％。服药后几乎被完全吸收(>90％)，其通过肝脏（首过效应）代谢的非活性部分仅占不到10％。因此，较高的吸收率加上较低的首过效应使其绝对生物利用度为88％，并且生物利用度不受进食影响。
● 周围血管病变和冠状动脉疾病的病人宜使用选择性β1阻滞剂或具有血管扩张作用的β受体阻滞剂。
● 糖尿病或下肢间歇性跛行不是使用β受体阻滞剂的绝对禁忌证。糖尿病病人使用β受体阻滞剂临床益处超过风险，建议使用选择性β1受体阻滞剂。
● β受体阻滞剂禁用于哮喘或支气管痉挛性慢性阻塞性肺病，但是慢性阻塞性肺病并非禁忌证，此时应使用选择性β1受体阻滞剂。
● 长期治疗后突然停用β受体阻滞剂可以出现反跳症状。
● 心力衰竭伴有病窦综合征或Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞导致心动过缓者，可以先安装起搏器，再使用β受体阻滞剂。
高血压
● b阻滞剂仍然是临床上治疗高血压有效、安全的药物，是临床上常用的降血压药物之一。
● 在抗高血压治疗的头对头临床研究中，水溶性β受体阻滞剂阿替洛尔的结果显示在降低主要心血管病事件特别是中风方面，其效果常常不如对照药物。一般不建议将其作为降血压治疗的首选用药。
● 目前使用β阻滞剂进行治疗的患者，如血压稳定控制，应当继续使用，不宜换药。
● β阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可替代的地位，应当首选：快速性的心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）、冠心病（稳定/不稳定型心绞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血压患者；交感神经活性增高患者(高血压发病早期伴心率增快者、社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲亢、高原生活者等)；禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB的年轻高血压患者。
● 在临床用药中，注意尽量选用无内在拟交感活性、对β1受体选择性较高、或兼有α受体阻断作用的β阻滞剂，以减少长期用药的不良反应。选择性β１受体阻滞剂和兼有α受体阻断作用的β阻滞剂不同于传统非选择性β阻滞剂，它们对糖、脂代谢的影响、以及对外周血管的影响相对较小，可以较安全、有效地应用于糖尿病合并高血压患者。
● β阻滞剂与其它药物的合用在降血压治疗中具有重要意义。β阻滞剂与长效二氢吡啶类CCB或α阻滞剂的联合，不仅能获得协同降压作用，可以抑制CCB或α阻滞剂引起的反射性交感神经兴奋；从靶器官保护的角度来讲，β阻滞剂与ACEI或ARB的联合是目前推荐用于高血压合并冠心病或心力衰竭的标准治疗，ACEI或ARB对糖代谢的有利作用可能抵消β阻滞剂潜在的对糖代谢的不利影响。
● 对代谢综合征和易患糖尿病，不推荐β阻滞剂与利尿剂单独联合使用治疗高血压，以减少引起糖、脂代谢紊乱的可能性。如果存在β受体阻滞剂其他适应症，应当使用选择性β1受体阻滞剂。
急性心肌梗死(AMI)
● 心肌梗死急性期，口服β受体阻滞剂应当用于所有无禁忌证的病人。
● 静脉β受体阻滞剂用于使用鸦片制剂后仍有胸痛、反复缺血以及控制高血压、心动过速和心律失常。
● β受体阻滞剂限制梗死面积，减少致命性心律失常，缓解疼痛，并降低心原性猝死和总死亡率，在介入治疗前给予β受体阻滞剂可以降低病死率。
心肌梗死后的二级预防
● AMI恢复后没有禁忌证的病人，应当长期（无限期）使用β受体阻滞剂。
● 高危人群（例如大面积或前壁心肌梗死）长期使用β受体阻滞剂益处更大。
● 慢性稳定缺血心脏病病人以及动脉硬化病人（具有颈动脉斑块），长期联合使用他汀类药物和β受体阻滞剂可以获益。
● 糖尿病病人使用β受体阻滞剂比没有糖尿病者获益更大。
● 在以下情况，β受体阻滞剂（特别是选择性β1受体阻滞剂）降低再梗死发生率和降低病死率的益处超过其不良反应的风险：(1)胰岛素依赖型糖尿病；(2)慢性阻塞性肺病；(3)严重外周血管病；(4) PR间期超过0.24秒；(5)中度左室心力衰竭。但在这些情况下使用β受体阻滞剂应当严格监测，确保不发生副作用。
非ST段抬高的急性冠脉综合征
● 急性冠脉综合征不伴ST段抬高者应当尽早使用β受体阻滞剂治疗，以控制心肌缺血并预防AMI/再梗死。
● 急性期后，所有病人应当长期接受β受体阻滞剂治疗作为二级预防。
● 高危病人可以考虑静脉给药。
● β受体阻滞剂（特别是非选择性β受体阻滞剂）可以增加冠状动脉张力，禁用于血管痉挛性而没有冠脉狭窄的心绞痛。
慢性稳定性缺血性心脏病
● 所有慢性稳定性缺血性心脏病患者应当长期使用β受体阻滞剂以控制心肌缺血、预防梗死和提高存活率。
● 既往有心肌梗死者证据最充分。
● 既往没有心肌梗死病人也推荐使用，目的是控制心肌缺血、预防梗死和提高存活率。
● 慢性心绞痛或心肌缺血、高血压、既往心肌梗死或心功能不全的患者都可将β受体阻滞剂作为首选药物。
心力衰竭
● 除非存在禁忌证，否则所有缺血性或非缺血性心肌病所致的稳定、轻度、中度和重度慢性心力衰竭，左室射血分数降低、 NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级的病人都应当使用β受体阻滞剂。
● 对AMI后左室收缩不良性心力衰竭，不论是否有症状，在ACEI的基础上，长期使用β受体阻滞剂可以降低病死率。
● β受体阻滞剂也可以用于慢性心力衰竭而左室射血分数不低的病人。
● 只有比索洛尔、美托洛尔（MERIT-HF研究使用的制剂和剂量）和卡维地洛被推荐用于治疗心力衰竭。
表 β受体阻滞剂治疗心力衰竭的操作指南
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哪些病人需要使用β受体阻滞剂
● 所有慢性、稳定性心力衰竭
● 没有禁忌证（症状性低血压或心动过缓、哮喘）
可能获得的益处是什么
主要是降低死亡和心血管病再住院率，部分病人可改善症状
何时开始治疗
● 体液潴留消退 (适当使用利尿剂)
● 病情稳定，无论住院或门诊
● 纽约心脏学会（NYHA）分级IV级 / 严重充血性心力衰竭需要专业医师指导
● 审核其他治疗，避免维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药物、非甾体抗炎药
推荐使用的β受体阻滞剂
● 比索洛尔、卡维地洛或美托洛尔
剂量
● 从小剂量开始
● 缓慢增加剂量，剂量加倍间隔时间不短于2周
● 目标剂量，或者如果不能耐受时使用的最高剂量
开始剂量 目标剂量
比索洛尔 1.25mg 每日1次 10mg每日1次
卡维地洛 3.125mg每日2次 25～50mg每日2次
美托洛尔控释制剂 12.5～25mg每日1次 200mg每日1次
监测
● 监测心力衰竭症状、体液潴留、低血压和心动过缓
● 嘱咐病人每日称体重、体重增加时加利尿剂
可能遇到的问题
● 出现症状/不良反应且其他措施无效才能将β受体阻滞剂减量/停药
● 病情稳定时一定考虑复用和（或）增加剂量
● 必要时征求专科医师的意见
症状性低血压 ［头晕、轻度的头痛和（或)精神错乱］
● 考虑是否有必要继续使用硝酸盐、钙离子拮抗剂和其他血管扩张剂
● 没有体液潴留的体征/症状时考虑减少利尿剂的用量
症状/体征加重 (呼吸困难、乏力、水肿、体重增加)
● 利尿剂或（和）ACEI剂量加倍
● 增加利尿剂无效时可暂时减少β受体阻滞剂的剂量
● 观察1～2周，无改善时征求专科医师的意见
● 严重恶化时β受体阻滞剂的剂量减半
● 停用β受体阻滞剂 (很少需要，征求专科医师的意见)
心动过缓
● 使用心电图排除心脏阻滞
● 刚开始使用β受体阻滞剂就出现严重心动过缓或房室阻滞或病窦者可考虑安置起搏器
● 审核使用其他降低心率药物（地高辛、胺碘酮、地尔硫卓）的必要性，考虑减量或停用
● 减少β受体阻滞剂的剂量，但很少需要停用
严重失代偿心力衰竭、肺水肿、休克
● 住院治疗
● 如果需要正性肌力药物治疗或出现症状性低血压/心动过缓，应当停用β受体阻滞剂
● 如果需要正性肌力药物，推荐使用左西咪旦(levosimendan)
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心律失常
● 窦性心动过速：推荐经过筛选的病例使用β受体阻滞剂来降低心率，特别是在焦虑、心肌梗死后、伴有心力衰竭、甲状腺机能亢进和β受体亢进等情况。
● 室上性心动过速：β受体阻滞剂可以有效地抑制房性早搏、控制心率并逆转局灶性房性心动过速，防止其复发，推荐将其用于多种交感神经张力增高的情况，例如外科手术后。
● WPW综合征心动过速：WPW综合征伴有心律失常是β受体阻滞剂的禁忌证。伴有病态窦房结或慢快综合征也是β受体阻滞剂的禁忌证，可发生窦性停搏和晕厥。
● 房扑：β受体阻滞剂不能将房扑转复为窦律，但可以有效地控制心室率，因此推荐用于病情稳定的病人。
● 房颤：β受体阻滞剂可以预防房颤的发作，控制心室率，将房颤转复为窦性心律并维持窦性节律。
● 室性心律失常：β受体阻滞剂可以有效控制与交感神经活性有关的室性心律失常，包括应激性心律失常、AMI、围手术期和心力衰竭。可有效预防猝死。
预防心原性猝死
● 在多种临床用药规范和指南中，β受体阻滞剂可以用于心原性猝死的一级和二级预防。
● 急性心肌梗死：在室性心律失常的病人，可以静脉使用β受体阻滞剂预防室颤）。
● AMI后，β受体阻滞剂的作用是降低总病死率和心原性猝死，建议将其用于所有病人作为心原性猝死的一级预防）。
● 心力衰竭：有充血性心力衰竭病史或左室功能降低的病人使用β受体阻滞剂降低病死率的作用最显著，包括心原性猝死）。
● 扩张型心肌病：扩张型心肌病使用β受体阻滞剂可以预防心原性猝死。
● 肥厚型心肌病：β受体阻滞剂可以改善症状，但是没有证实可以预防心原性猝死。
● 二尖瓣脱垂：有症状的病人一般仍考虑将β受体阻滞剂作为首选治疗。但是没有证实可以预防心原性猝死。
● 肌桥：β受体阻滞剂常可使症状得到改善。
● 长QT综合征：推荐用于有症状的患者，也可用于无症状的患者。
● 儿茶酚胺多型性室性心动过速：可以使用β受体阻滞剂进行心原性猝死的一级和二级预防。
● Brugada综合征：目前尚不推荐使用β受体阻滞剂治疗该病。
● 其他情况：β受体阻滞剂还可作为二级预防措施用于安置起搏器和心内导管除颤病人。
主动脉夹层
● 怀疑或诊断为主动脉夹层的病人，推荐使用β受体阻滞剂，目的是降低血压。
● 尽管β受体阻滞剂通常适合于大多数病人，严重高血压病人可能需要与静脉硝普钠合用。
肥厚型心肌病
● β受体阻滞剂缓解症状、改善体力、控制心率、纠正心律失常、治疗心力衰竭和预防心原性猝死，。尚无证据表明β受体阻滞剂对无症状的病人可以预防或延缓充血性症状和改善预后。
非心脏手术的预防性使用
● 具有发生高度发生心脏病危险的患者，使用β受体阻滞剂可以预防心肌缺血事件和心律失常。
● 现有或曾经有心肌缺血病史患者，应当使用β受体阻滞剂来控制心律失常或高血压。
● 用于择期非心脏外科手术围手术期检查存在心肌缺血病人（特别是血管手术）。
● β受体阻滞剂可以治疗围手术期高血压、心肌缺血和心律失常，可以用于手术前或以往未经治疗的病人。
血管神经性晕厥
●目前没有证据支持在血管神经性晕厥中使用β受体阻滞剂。
妊娠期使用β受体阻滞剂
●妊娠期使用β受体阻滞剂没有发现致畸作用。推荐使用选择性β1受体阻滞剂，对于子宫没有影响。
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