足跟部外伤容易造成跟腱或者踝关节外露，以及外伤后足跟部瘢痕挛缩成为临床上修复整形治疗的难点，随着显微外科技术的发展和人体解剖研究的深入，临床上常采用皮瓣转位或皮瓣移植来修复整形创面[1 ~ 3]。通常采用的皮瓣，存在蒂部臃肿，牺牲较重要血管、神经，且术后影响小腿主要肌群的活动。而胫后动脉内踝上皮支皮瓣能较好的解决上述问题，且将损伤降低。

　　1、临床资料和方法

　　1、1 一般资料

　　本组12例，男性7例，女性5例，年龄23～36岁。手术原因：摩托车钢丝绞伤5例，交通事故4例，慢性溃疡1例，瘢痕挛缩2例。所有病例在清创后或瘢痕切除后均合并跟骨骨折或跟腱外露，7例合并跟腱损伤，2例合并跟骨骨折，2例合并伤口感染。本组均采用择期手术修复。

　　1、2 手术方法

　　1、2、1 创面准备

　　彻底清除创面感染及不健康瘢痕组织，术前常规行创面细菌培养加药敏，以指导术后用药，跟骨骨折予克氏针或镙钉固定，修复跟腱。

　　1、2、2 皮瓣设计

　　点：术前用超声多普勒血流探测仪探测胫后动脉内踝上所有皮支的穿出点，通常选取内踝上5cm或7cm为旋转点;线：内踝后与股骨内髁连线为轴线;面：在髌骨下缘与内踝上缘之间，前后均不超出正中线。确定点线面后，测量旋转点至创面最近距离为血管蒂长度，剪裁出创面大小布样，亚甲蓝画出皮瓣边界。一般血管蒂放大1、0cm～1、5cm，皮瓣放大约1、0cm，血管蒂部设计成网球拍状，蒂部宽度在1、5cm～2、0cm左右。

　　1、2、3 皮瓣切取

　　首先切开血管蒂及皮瓣后缘，解剖至深筋膜下，在比目鱼肌与趾长屈肌间找到胫后动脉，确定皮支穿出点，再切开皮瓣前缘，于深筋膜下解剖出皮瓣，结扎大隐静脉近心端，切取范围较大时可携带合适长度隐神经，皮瓣转移均采用明道处理，显微吻合隐神经与创面皮神经，受区条件允许，可将大隐静脉与皮下同流静脉吻合。皮瓣供区采用韧厚皮植皮加压打包，直径小于5、0cm供区均可直接缝合。

　　2、结果

　　全组12例皮瓣均存活，其中3例将大隐静脉与皮下同流静脉吻合，5例将远、近心端均结扎，6例仅将大隐静脉近心端结扎，术后行大隐静脉吻合者肿胀情况比未行吻合者轻，结扎大隐静脉远、近心端皮瓣肿胀情况较仅结扎近心端者轻。供区植皮均一期愈合。术后随访6～12月皮瓣血运良好，质地软，耐磨，外形不臃肿，功能恢复满意。

　　3、典型病例

　　患者唐某，女，36岁。摩托车钢丝绞伤右足跟部后皮肤变黑坏死34天，足跟区可见大小约3cm×4cm皮肤变黑坏死，并少许渗液，术前创面细菌培养送检后，扩创后跟踺外露，皮肤软组织缺损约4cm×6cm，设计面积为5cm×7cm胫后动脉内踝上皮支皮瓣修复，旋转点位于内踝上5cm处，供区直接缝合。术后皮瓣存活，创面一期愈合(图一、二)，足外形功能恢复满意。

　　3、1 胫后动脉内踝上皮支皮瓣的解剖学依据

　　黄继峰[4]等通过解剖发现，胫后动脉在小腿内侧距内踝尖5cm～12cm，15cm～18cm，22cm～24cm均有肌间隙皮动脉穿出。张惠发[5]等通过对30例经动脉内灌注红色乳胶成年下肢标本的研究，发现在内踝最突出点上方3、0±1、1cm，6、2±1、4cm，8、6±+1、4cm处胫后动脉肌间隙皮支稳定穿出，3支出现率达86、6％，外径在0、5mm～2、5mm，并且在5、0cm、9、0cm左右有骨皮穿支发出，这就为胫后动脉内踝上皮支皮瓣提供了可靠的解剖学依据。本组病例术前均采用超声多普勒血流探测仪探测胫后动脉内踝上所有皮支的穿出点，术中也证实穿出点基本在内踝尖上5cm～7cm，皮瓣面积最大在14cm×8cm，术后皮瓣均血运良好。

　　3、2 胫后动脉内踝上皮支皮瓣中大隐静脉的处理

　　在胫后动脉内踝上皮支皮瓣中对于大隐静脉的处理，众说不一，对于吻合大隐静脉与受区皮下同流静脉的手术方式，能使皮瓣维持在一个“有灌有流”的良性状态，能带走皮瓣中有害物质，减轻皮瓣水肿，这是可以肯定的。对于大隐静脉在血管蒂部结扎与否，一般认为大隐静脉为足的主要回流静脉，结扎可减少皮瓣静脉血灌注，减轻皮瓣静脉回流压力。但Sasa[6]通过实验发现，动脉血氧一般仅25％ ～30％在组织细胞中被利用，而静脉中血氧能满足组织细胞需要，因此在蒂部保留大隐静脉有利于皮瓣的成活。宋建星[7]等实验中的血气分析结果表明静脉血与皮瓣组织间存在营养物质的交换。本组手术中6例仅将大隐静脉近心端结扎，术后皮瓣血运良好，虽皮瓣肿胀情况较远、近心端结扎者严重，但笔者认为不会影响皮瓣存活，相反可能在术后3～4d内有助营养皮瓣，提高皮瓣存活率。

　　3、3 胫后动脉内踝上皮支皮瓣在修复足跟皮肤软组织缺损中的优缺点

　　唐举玉[8]等通过对选择修复足跟区皮瓣供区的研究发现，目前在对于修复足跟皮肤软组织缺损的各种手术方式中，胫后动脉内踝上皮支皮瓣具有质地较好，耐磨，可部分修复感觉，术后皮瓣外形不臃肿，不影响穿鞋;皮支血管穿出点较稳定，外径较粗大，血供可靠，不牺牲重要血管，手术安全简便;更为重要的是在足跟较小面积缺损修复中，供区可直接缝合;且不影响小腿主要肌群的活动。但对于大面积的缺损，供区需一期植皮，术后影响美观。

　　3、4 手术注意事项

　　胫后动脉内踝上皮支皮瓣在修复足跟皮肤软组织缺损手术中应注意以下几方面：① 术前超声多普勒血流探测仪探测胫后动脉内踝上所有皮支的穿出点，以防止术中出现高位皮支穿出点。术中尽可能保留胫后动脉的各个肌间隙皮穿支，必要时可改携胫后动脉的游离或逆行岛状皮瓣修复。② 解剖皮瓣一般先从血管蒂部开始，切开皮瓣后缘，明确胫后动脉皮穿支位置后，有利于更好的切取皮瓣。③ 由于该皮瓣血管蒂偏短，在蒂部设计时，尽量设计成球拍状，采用明道转移。④ 受区条件允许尽可能吻合大隐静脉和隐神经，有利于术后皮瓣管理和皮瓣感觉恢复。