一、选择治疗措施时主要考虑因素

　　1、病期：分为进展期和稳定期。进展期判定标准参考VIDA积分：近6周内出现新皮损或原皮损扩大(+4分);近3个月内新皮损或原皮损扩大(+3分);近6个月内出现新皮损或者原皮损扩大(+2分);近1年内出现新皮损或原皮损扩大(+1分);至少1年内稳定(0分);至少1年内稳定且有发色素再生(-1分)。总分>1分维进展期，>4分为快速进展期。

　　2、白斑面积(占体表面积)：1级为轻度，<1％;2级为中度，1％~5％;3级为中重度，6％~50％;4级为重度，>50％(手掌面积为体表面积的1％)。

　　3、型别：分为寻常型和节段型。寻常型又分为局限型：面积为1级，局限于一个解剖区;散发型：面积为2~3级，多个解剖区;泛发型：面积为4级(或>50％);肢端型。

　　4、部位：面部复色效果好，口唇、手足部位复色效果差。

　　5、年龄：分为成人和儿童白癜风。疗效儿童好于成人。

　　6、早期疗效好，病程长治疗效果相对较差。

　　二、治疗原则

　　(一)进展期白癜风

1、寻常型：

①局限型：可外用糖皮质激素(简称激素)或钙调节神经磷酸酶抑制剂(他克莫司、吡美莫司)等，也可外用低浓度的光敏药，如浓度<0.1％的8-甲氧沙林;局部光疗可选窄谱中波紫外线、308nm准分子激光及准分子光、高能紫外光等。

②散发型、泛发型和肢端型：中医中药、免疫调节剂，VIDA积分>3分考虑系统用糖皮质激素。光疗及局部外用药参考进展期局限型。

　　2、节段型：参考进展期局限型治疗。

　　(二)稳定期白癜风：

1、寻常型：

①局限型：外用光敏剂(如呋喃香豆素类药物8-MOP等)、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等;自体表皮移植及黑素细胞移植;局部光疗参考进展期局限型或者光化学疗法。

②散发型、泛发型和肢端型：光疗或光化学疗法，如，PUVA等;中医中药;自体表皮移植或黑素细胞移植(暴露部位或患者要求的部位)。局部外用药治疗参考稳定期局限型。

2、节段型：

自体表皮移植或黑素细胞移植，包括自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植等。其他参考稳定期局限型治疗。

　　三、治疗细则

　　(一)激素治疗：

　　1、局部外用激素：适合于白斑累及面积<10％的进展期皮损。超强效或强效激素，可连续外用1~3个月或在专科医师的指导下使用，或予强弱效或弱中效激素交替治疗。弱效激素效果相对较差，强效激素效果相对较好。成人推荐外用强效激素。如果连续外用激素治疗3~4个月无复色，则表明对激素治疗疗效差，需更换为其他治疗方法。

　　2、系统用激素：主要适用于泛发型进展期白癜风患者。口服或肌内注射激素可以使进展期白癜风尽快趋于稳定。成人进展期白癜风，可小剂量口服泼尼松0.3mg/kg/d，连服1~3个月，无效中止。见效后每2~4周递减5mg，至隔日5mg，维持3~6个月。或复方倍他米松1ml，肌内注射，每20~30天1次，可用1~4次。

　　(二)光疗及光化学疗法：

1、局部光疗：

每周治疗2~3次，按说明书要求根据不同部位选取不同的初始治疗剂量，或者在治疗前测定最小红斑量(MED)，起始剂量为最小红斑量的70％。下一次的照射剂量视前次照射后出现红斑反应情况而定：如未出现红斑或红斑持续时间<24小时，治疗剂量提高10％~20％，直至单次照射剂量达到3.0J/平方厘米(Ⅲ型、Ⅳ型皮肤)。

2、全身光疗：

每周治疗2~3次，初始剂量及下一次治疗剂量调整与局部类同。比PUVA治疗方便，治疗后眼睛不需要遮光保护，光毒性反应少。对治疗无效的患者，可换用PUVA治疗。关于最大安全累积剂量尚无确切的数据，目前文献中白色人种最长治疗时间为15个月，治疗次数为133次，累积剂量为246J/平方厘米。一项治疗指南认为最少应治疗6个月，如果效果理想，可以接受长达2年的治疗。但经过第一年的治疗后，患者应休息3个月再治疗。

3、局部光化学疗法：

对于局限性白癜风，局部外涂呋喃香豆素类药物(8-MOP、补骨脂酊等)+日晒时一种疗效好，实用性强的治疗选择，可以用于成人和5岁以上的儿童。白斑累及体表面积<10％的患者：每天在白斑处涂以呋喃香豆素类药物，30分钟以后日晒，每天白斑部位在上午10点到下午4点日晒白斑部位15~20分钟。

肤色较白的人开始时每天日晒5~10分钟，2周后如果局部没有淡红斑出现，每天日晒时间增加到35~45分钟。白斑累及体表面积<20％的患者：每天在白斑部位涂以呋喃香豆素类药物，涂药后30分钟局部照射UVA，UVA开始剂量1~2J/平方厘米，以后每次增加0.25~0.5J/平方厘米。每周治疗2次。出现淡红斑后，剂量不再增加，维持红斑量。

4、口服光化学疗法：

适用于白斑累及体表面积>20％的患者，对及外用PUVA治疗抵抗的患者，年龄>12岁的患者。治疗方法：UVA照射前1.5小时口服8-MOP0.3~0.4mg/kg，UVA开始剂量1~2J/平方厘米，以后每次增加0.25~0.5J/平方厘米，直至淡红斑出现。UVA的剂量应始终维持在最小红斑出现量。每周治疗2次，不能连续2天治疗。口服8-MOP后在室内室外均应戴防UVA眼镜18~24小时，外出使用防晒剂，避免日晒。

5、光敏药物：

①外用补骨脂素、煤焦油制剂等。

②中药光敏药：补骨脂、白芷、无花果等。

　　禁用：妊娠期、哺乳期妇女，糖尿病、肝肾功能异常者，白内障，光敏者，皮肤癌，外阴部位，对补骨脂素过敏或不耐受者。

(三)移植治疗：

适用于稳定期白癜风患者，尤其适用于局限型和节段型白癜风患者，其他型别白癜风的暴露部位皮损也可以采用。治疗需考虑白斑的部位和大小，进展期白癜风及瘢痕体质患者为移植禁忌症。常用的移植方法包括：自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植，单株毛囊移植等。自体表皮移植操作简单可行，疗效较好。移植治疗与光疗联合治疗可提高临床疗效。

(四)免疫抑制剂：

外用钙调神经磷酸酶抑制剂包括他克莫司软膏及吡美莫司乳膏。治疗时间为3~6个月，复色效果最好的部位是面部和颈部。粘膜部位和生殖器部位也可以使用。无激素特别是强效激素引起的副作用，但要注意增加局部感染如毛囊炎等。

(五)维生素D3衍生物：

外用卡泊三醇及他卡西醇可用于治疗白癜风，每日2次外涂。维生素D3衍生物可与窄谱UVB、308nm准分子激光、PUVA等联合治疗。也可以与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂联合治疗。局部外用卡泊三醇或他卡西醇可增强窄谱UVB治疗白癜风的疗效。卡泊三醇或他卡西醇结合补骨脂素+日光照射的治疗效果优于单纯使用卡泊三醇或他卡西醇。与PUVA联合使用，尤其于单用PUVA无效的手足皮损。

(六)中医中药：

辨病结合辨证：分为进展期和稳定期2个阶段，形成与之相对应的四个主要证型(风湿郁热证、肝郁气滞、肝肾不足证、瘀血阻络证)。进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞，稳定期表现为肝肾不足证、瘀血阻络证。儿童常表现为脾胃虚弱。治疗尚进展期以驱邪为主，疏风清热利湿，疏肝解郁;稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主，根据部位选择相应引经药。

(七)脱色治疗：

主要适用于白斑累及面积>95％的患者。已经证实对复色治疗的各种方法抵抗，在患者要求下可接受皮肤脱色。常用脱色剂：20％莫诺苯宗(氢醌单苯醚)，每日2次，连用3~6周;也可用20％4-甲氧基苯酚乳膏(对苯二酚单甲醚)。开始用10％浓度的脱色剂，以后每1~2个月逐渐增加浓度。每天两次，先脱色曝光部位再脱色非曝光部位，1~3月出现临床疗效。注意减少皮肤对脱色剂的吸收，身体擦药后2~3小时禁止接触他人皮肤。