（摘要）  目的： 探讨鼻内镜在鼻颅底外伤处理中的临床运用价值    方法： 对35例鼻颅底外伤的患者的诊治中运用鼻内窥镜手术技术，回顾性分析手术前后的临床资料  结果  35例中有15例合并有鼻大出血，急诊经鼻内镜下处理后全部出血停止   单纯鼻骨骨折3例一期鼻内窥镜手术处理，全部鼻外观及鼻通气良好。5例鼻骨骨折合并鼻中隔骨折/脱位4例鼻一期手术鼻中隔矫正好， 鼻外观及鼻通气良好，1例术后左鼻塞，检查见鼻中隔左偏，1月后行经鼻内窥镜鼻中隔黏膜下部分切除术后鼻塞消失。2例合并鼻泪管断裂一期鼻内窥镜辅助下手术治愈  二期处理：上颌窦（前、上壁）骨折4例， 筛窦骨折2例；额筛窦骨折4例 （2例伴脑脊液漏）;上颌窦筛窦骨折合并眶纸板骨折4例（2例伴复视）;蝶筛窦骨折6例，（ 1例伴脑脊液鼻漏 ） 鼻内窥镜手术后 均对位生长愈合良好，无复视及视力障碍，眼球运动正常，外形尚好，窦口引流通畅，鼻腔鼻窦上皮化好。伴脑脊液漏者已愈合 35例中1例鼻大出血虽鼻出血停止但因合并严重脑挫裂伤死亡   结论：在处理鼻颅底复杂性外伤中应用鼻内窥镜可以获得较满意疗效。

　　鼻颅底外伤很常见。伴有鼻腔、上颌窦、眼眶以及前中颅底等多部位复合性鼻颅底外伤的处理很困难，若处理不及时常常遗留鼻面部畸形和明显的功能障碍甚至死亡，。近年来，我们应用鼻内窥镜成功处理35例鼻颅底复合性外伤获得了良好疗效。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　35例病人中，男25例，女10例；年龄12~66岁，平均32.5岁。所有病人均为我院神经外科收入院请我科会诊的病人，外伤原因：车祸20例， ,斗殴伤13例，跌伤2例。外伤后就诊时间：2 h至4周，平均4 d。均经专科检查及CT扫描及确定骨折部位：单纯鼻骨骨折3例；鼻骨骨折和/或鼻中隔骨折8例（其中2例合并泪小管断裂）;上颌窦（前、上壁）骨折4例； 额筛窦骨折6例 （2例伴脑脊液漏）;上颌窦筛窦骨折合并眶纸板骨折4例（2例伴复视）;蝶筛窦骨折6例（其中1例伴脑脊液鼻漏）。所有病人均有不同程度的疼痛，局部肿胀，部分瘀斑，鼻塞，鼻腔有血性液。鼻骨、上颌窦骨折者局部肿胀变形。所有病人均有不同程度的颅脑外伤其中脑震荡19例，硬膜外血肿9例，脑挫裂伤7例 , 15例合并有鼻大出血。

　　1.2　治疗方法

　　1.2.1　常规处理  所有病例均为我院神经外科先收入院的患者，均经神经外科急救处理。 按照ABC和Boms的顺序进行紧急处理。A（airway）即保证呼吸道畅，清除血液、分泌物、骨折片和脱落牙齿等异物，必要时应行气管插管或紧急气管切开术。B（breathing）是要注意呼吸管理，观察呼吸状态和血氧变化。C（circulation）即保持循环系统的稳定，对于失血量较大的患者应考虑输血和补液，因为在外科修复过程中还会有不同程度的失血。Boms即保持体温（body heat）、给予必要的氧气（oxygen）吸入、对症用药（ medications）和外科手术（surgery）.合并胸腹等伤情请相关科室协同处理。　手术在24 h施行者20例，在1周后施行者20例，行急诊鼻出血止血和二期骨折处理的病例5例。

　　1.2.2鼻出血的处理  对于血涕或少量鼻出血的患者， 在严密监测生命体征的前提下，仅予抗感染止血补液， 禁堵耳鼻 .对鼻腔大出血有可能引起失血性休克的患者， 在保持呼吸道畅通的前提下， 迅速用吸引器吸净口腔鼻腔中的分泌物、血块、积血、骨折片及异物基本明确出血部位，必要时压迫颈动脉，入手术室在经口气管插管全麻下行鼻内镜检查，在1％利多卡因加少许肾上腺素棉片的帮助下，鼻内镜下边吸引边仔细找寻出血部位，找到出血部位用双极电凝电凝，并配合局部微填塞，（抗生素明胶海绵或在其上再填塞凡士林纱条）.当未找到鼻腔黏膜破损出血但嗅裂中鼻道鼻咽部冒血时要考虑颅底骨折所致出血，行相应鼻填塞（抗生素明胶海绵或在其上再填塞凡士林纱条）.鼻出血凶猛时往往吸引器难以快速吸尽，予压迫颈动脉，尽量看清鼻腔上部出血还是后部出血后行鼻内镜辅助下前。后鼻孔填塞。严密监测颅 压，作好开颅止血准备，必要时开颅止血。所有15例都能暂时止血。48-72后抽出凡士林纱条。

　　1.2.3. ）鼻骨/鼻中隔骨折（8例）: 单纯鼻骨骨折3例，鼻骨骨折合并鼻中隔骨折/脱位5例。在鼻内窥镜下，修补撕裂粘膜，切除部分脱位软骨后回纳，同时直视下将鼻骨复位。本组为一期手术，其中2例合并鼻泪管断裂患者由眼科医师在显微镜下置管吻合，鼻科医师用内镜直视辅助其置管。

　　1.2.4　上颌窦骨折（4例）　 3例经柯-陆氏进路，打开上颌窦前壁，在鼻内窥镜下寻找骨折部位，将移位下陷之骨折片复位，回纳眶内容物，松解嵌顿下直肌或下斜肌直到术中牵引眼球时无阻力，并在鼻窦内窥镜直视下行下鼻道开窗，用凡士林纱条纱条填塞上颌窦支撑复位眶内组织。另1例行眶下缘切开，于眶底骨膜下方分离进入骨折区，松解复位下陷组织，取一适当大小自体鼻中隔骨垫于眶底。

　　1.2.5筛窦骨折（2例）　筛窦内积血及骨折移位明显，其中1例合并眶纸板骨折，眶内容物部分突出。常规Messerklinger径路切除钩突、筛泡，清除筛窦积血及骨折移位的筛房间隙，从筛窦用剥离子小心将眶内容物回纳，保留眶内侧骨膜、骨片，使之有一定的抵抗力而复位，外用明胶海绵保护，碘仿纱条填塞固定1周。

　　1.2.6　额筛骨折（4例）　3例额窦前后壁（部分前颅底）骨折及筛窦骨折合并脑脊液漏，2例有颅内积气，经保守治疗1个月脑脊液漏未见好转，行骨折整复及脑脊液漏修复术，1例在鼻内镜下探查上鼻道、筛窦情况，因额窦后壁骨折明显，辅以Killian切口从额窦前壁进路，用带蒂额肌骨膜瓣修复。

　　1.2.7　上颌窦、筛窦骨折合并眶纸板骨折（4例）　4例中2例伴有复视。方法同上述的上颌筛窦及筛窦骨折的方法。

　　1.2.8　蝶筛窦骨折（6例）　5例筛窦内侧及蝶窦前壁骨折，其中2例合并眶纸板骨折者，筛窦骨折处理与上述相同，蝶窦骨折无明显移位及并发症，未处理。1例筛顶及蝶窦顶壁骨折合并脑脊液漏者，检查为筛顶脑脊液漏。内镜下切除开放筛窦，搔刮瘘口边缘骨质，用碾碎肌碎及筋膜铺贴在瘘口周围，外加明胶海绵及碘仿纱条填塞压迫鼻道。术后均常规抗炎、止血、激素等综合治疗。

　　2　结果

　　15例鼻腔大出血的病例都有效止血。1例鼻大出血虽鼻出血停止但因合并严重脑挫裂伤在入院第3天死亡。 48-72小时后抽出凡士林纱条，1例仍有鼻出血，再次在鼻内窥镜下检查见下鼻道后段蝶聘动脉分支血管损伤予双极电凝电凝后止血。

　　3例单纯鼻骨骨折一期鼻内窥镜手术处理，全部鼻外观及鼻通气良好5例鼻骨骨折合并鼻中隔骨折/脱位4例一期手术鼻中隔矫正好， 鼻外观及鼻通气良好，1例术后左鼻塞，检查见鼻中隔左偏，1月后行经鼻内窥镜鼻中隔黏膜下部分切除术后鼻塞消失。2例合并鼻泪管断裂一期鼻内窥镜辅助下手术治愈4例上颌窦骨折、2例筛窦骨折、、4例额筛窦骨折、4例上颌窦筛窦骨折合并眶纸板骨折、6例蝶筛窦骨折均对位生长愈合良好，无复视及视力障碍，眼球运动正常，外形尚好，窦口引流通畅，鼻腔鼻窦上皮化好。伴脑脊液漏者已愈合，未见颅内感染等并发症。

　　3 讨论

　　长期以来，教科书强调，颅底骨折患者的鼻腔出血及脑脊液漏，不能填塞，以免导致颅内感染。对于以血性脑脊液漏为主要表现的颅底骨折，因发生失血性休克的可能性极小，而主要问题

　　是脑脊液漏和颅内感染，故按教科书上常规处理。临床上常常遇到严重颅底骨折，患者鼻大出血，短时间引起失血性休克，处理不及时，多危及生命。在临床的广泛对这类颅底骨折应及时止血、紧急填塞。严密监测颅 压，作好开颅止血准备，必要时开颅止血。 近年来随着鼻内窥镜术广泛开展，我们应用鼻内窥镜在鼻颅外伤鼻出血止血发现，传统的考虑的颅底骨折出血，往往合并鼻腔本身出血， 本组出血病例，5例为中鼻甲根部撕裂，2例下鼻道后段蝶聘动脉分支血管损

　　伤，因病变较深在，在传统的额镜或头灯照明下可能难以发现 鼻内镜下检查可以发现出血大致部位甚至详细部位，一并行电凝止血。并可配合鼻填塞。我们体会是尽量进行局部微填塞， 抗生素明胶海绵或在其上再填塞凡士林纱条，以减轻组织损伤，减少感染机会。鼻出血凶猛以至吸引器难以快速吸尽予压迫颈总动脉使出血减少，同时在鼻内镜下快速判断鼻上部（颈内动脉系统）还是下部出血，同时行鼻内镜辅助下前。后鼻孔填塞，使填塞有的放失。 本组出血病例无颅内感染病例，可能与局部抗生素明胶海绵的应用和全身大剂量高档能通过血脑屏障的使用抗生素有关， 亦可能。与鼻内镜下局部有的放失的填塞有关。

　　复杂性鼻颅底骨折比较多见。临床上处理这类患者，当病情稳定后，主要考虑鼻面部外形及功能的恢复。对于鼻骨/鼻中隔骨折，我们的体会是一期手术， 在鼻内窥镜下，修补撕裂粘膜，切除部分脱位软骨后回纳，同时直视下将鼻骨复位。对于眶底骨折者，手术处理主要有经上颌窦入路与眶下入路两种。上颌窦入路：传统上颌窦入路系沿柯-陆切口打开上颌窦，在普通额镜直视下处理。但由于骨折处一般位于上颌窦顶壁，使得视野受到一定程度限制，加上额镜反光照明不够，给手术造成极大的困难。近年来，国内外报道应用鼻窦内窥镜微创手术治疗眶底骨折获得满意效果[。Ikeda等[报道了11例经鼻内窥镜鼻内修复眶底爆折的经验，术中充分扩大上颌窦自然开口，暴露眶底，经此入路修复眶底爆折，并认为该入路具有视野清晰、出血少、疗效确切的优点。经鼻窦内窥镜处理眶底爆折，既可以经传统柯-陆入路，也可以经中鼻道扩大上颌窦自然开口进入上颌窦。术中应用不同角度的内窥镜可以清晰显示上颌窦各壁情况，特别是能清楚分辨陷入之眶内容物，对陷入上颌窦的眼直肌能准确鉴别，使得手术的精度大大提高，同时可以明显减少手术创伤，符合微创外科特点。术中应仔细检查上颌窦顶壁，骨折片与粘膜相连时应尽量保留，松解回纳下陷之眼外肌及其他眶内容物，一般情况下眼眶脂肪多已陷入，应特别注意不要损伤眼外肌要眼外肌能完全回纳，陷入之脂肪可不予勉强回纳，骨折片回纳后愈合固定，下陷之脂肪对眼球运动多无大的妨碍。如果眶底骨折区范围广，回复骨折片仍然不足时，可以用自体鼻中隔骨片填充，可经上颌窦腔，最好是经眶下途经更容易处理。合并额窦、上颌窦、筛窦骨折病例，主要是外形及鼻腔通气功能的恢复，内窥镜下很容易清理鼻腔，仔细清理陈旧性出血，将骨折的碎骨片取出，开放筛窦，扩大上颌窦口，吸出上颌窦腔内积血，切除额隐窝，开放额窦口，确保各窦腔与鼻腔的通气引流是防治相应鼻窦感染，甚至形成骨髓炎的关键。对于存在眶纸板骨折眶内脂肪疝出者，将眶脂肪复位，部分坏死脂肪应剪去，我们将中鼻甲外侧黏膜去除后，向外侧骨折中鼻甲并尽量向外侧移位，填塞筛窦从而加固眶脂板。合并前颅底骨折伴脑脊液鼻漏者，大多数这类患者都可以经保守治疗治愈。若经保守治疗2周以上仍然存在者，则需要手术修补。近年来鼻内窥镜下经鼻腔修补这类患者获得了满意效果，相对于开颅修补具有创伤小，治愈率高的优点。我们体会，对于漏口在筛窦顶部者，为了提高一次性手术成功率，要充分开放筛窦，充分暴露漏口，将筛窦内黏膜要尽可能去除干净。我们采用颞筋膜折叠铺于漏口，颞筋膜要足够宽，要超过漏口至少1cm以上，并用生物胶固定，再用脂肪填塞，同时去除中鼻甲外侧黏膜，将中鼻甲向外侧骨折移位压紧并充分消灭筛窦腔。中鼻甲内侧用油纱条填塞，这样就严密堵塞了漏口，术后继续按照常规保守治疗方法处理。对于合并鼻中隔骨折移位者，鼻中隔软骨常常位并撕裂鼻中隔黏膜，术中要尽量复位软骨，无法复位的部分软骨要剪去，务必保证有黏膜覆盖软骨，撕裂之黏膜能缝合者尽量缝合，或者用生物蛋白胶固定。本组2例鼻中隔软骨移位者均存在黏膜撕裂，在鼻内窥镜下按照上述方法处理后均获满意效果。实践表明经鼻内窥镜处理复合鼻颅底外伤伤具有暴露良好、方法简单微创、效果确实的优点，值得临床进一步探讨。