自1942年Hertz等首创放射性碘-131（radioactive iodine，RAI）治疗Graves病（Graves disease，GD）以来，迄今已有近70年历史，全世界接受碘-131治疗的Graves病患者超过200万例，国内亦达数10万之众。碘-131治疗因其安全、有效、副作用少、简便、价廉，日益受到临床重视，应用日益广泛。在北美地区，碘-131治疗已经成为成人GD的首选治疗方法。在国内，越来越多的GD患者选择碘-131治疗。

　　碘-131治疗的安全性：长期大量的临床研究表明，碘-131治疗不导致恶性肿瘤和白血病发生率升高，甲状腺癌的发生率无增加；对生育力和后代发育无不良影响，自然流产率无增加，胎儿畸形不超过自然发生率。

　　原理：甲状腺具有高度的嗜碘性，甲状腺滤泡细胞通过钠/碘共转运子（Na+/I-symporter，NIS）摄取碘-131。GD患者甲状腺滤泡细胞的NIS过度表达，对碘-131的摄取明显高于正常甲状腺组织，碘-131在甲状腺内的有效半衰期为3.5~4.5天，能在甲状腺内停留足够时间，碘-131衰变时释放的B射线在甲状腺组织中的平均射程为0.8mm，几乎全部为甲状腺组织吸收，而对甲状腺周围正常组织影响很小。由于碘-131的“交叉火力”效应，甲状腺中心部位接受的照射剂量大于腺体边缘部位，给与适当剂量的碘-131，利用其B射线的电离辐射生物效应，对功能亢进的甲状腺组织产生破坏或者抑制作用，减少甲状腺激素的合成与分泌，使甲状腺功能恢复正常，达到治愈甲亢的目的。

　　适应症

　　1.成人Graves甲亢患者。

　　2.正规抗甲状腺治疗2年以上不愈伴甲状腺2度以上肿大的Graves甲亢患者。

　　3.对抗甲状腺药物过敏，或疗效差，或抗甲药物治疗后多次复发，或手术后复发的成人和青少年Graves甲亢患者。

　　4.Graves甲亢伴粒细胞或血小板减少的患者。

　　5.Graves甲亢伴心房纤颤的患者。

　　6.Graves甲亢伴肝功受损的患者。

　　禁忌症

　　1.妊娠哺乳期患者。

　　2.急性心肌梗塞患者。

　　3.严重肾功能不全患者。

　　患者准备

　　1.忌食含碘食物（主要为海产品）三周，停用抗甲状腺药物两周（病情严重者停用一周）。

　　2.常规体检，查血、尿常规，心电图和肝功能。心率过快和精神紧张患者，给与b受体阻滞剂或者镇静剂。

　　3.查FT3、FT4、TSH水平和TgAb、TPOAb，测定甲状腺摄碘率，甲状腺显像或者甲状腺彩超。

　　4.甲状腺重量的估算，通过甲状腺显像或者甲状腺彩超结合临床扪诊确定甲状腺重量。

　　5.病情严重的患者，先用抗甲状腺药物治疗，病情减轻后再行碘-131治疗。

　　6.健康教育。治疗前向患者介绍目前治疗甲亢的主要方法及其优缺点，回答患者的疑问，详细介绍碘-131治疗的注意事项、疗效、近期治疗反应和远期并发症，患者签署知情同意书。

　　7.甲亢合并周期性瘫痪、甲亢性心脏病和突眼的患者，碘-131治疗前应给与相应的治疗。

　　碘-131剂量计算

　　现行的碘-131剂量计算方法主要有三种：固定剂量法、半固定剂量法和计算剂量法。前两种方法在北美和部分欧洲国家应用较多，国内采用计算剂量法。

　　计算剂量法是根据甲状腺重量和24小时甲状腺吸碘率来计算碘-131剂量，做到剂量个体化。

　　碘-131剂量（mCi）= 计划量（uCi / g甲状腺组织）* 甲状腺重量（g）/ 甲状腺24小时吸碘率（％）

　　计划量的每克甲状腺组织一般给与70~120 uCi的碘-131。

　　计算剂量法的早发甲减发生率较低，但一次性治愈率也相对较低。

　　碘-131剂量的调整

　　1.增加剂量的因素：①甲状腺较大和质地较硬者。②年老、病程长、长期抗甲状腺药物治疗疗效差者。③首次碘-131治疗疗效差或者无效者。

　　2.减少剂量的因素：①病程短、年龄轻、甲状腺较小者。②未进行过抗甲状腺药物治疗者。③前一次碘-131治疗未痊愈者。

　　给药方法和注意事项

　　1.给药方法：采用一次性口服法。空腹口服碘-131，2小时后才能进食。

　　2.碘-131治疗后的注意事项：瞩患者注意休息，预防感染和避免精神刺激，不揉搓、挤压甲状腺。禁碘一月，一周内避免与孕妇或婴幼儿密切接触。女性患者半年内不可怀孕，男性患者半年内也应采取避孕措施。碘-131治疗后3~6月未愈者，可以考虑再次碘-131治疗。

　　治疗反应和处理

　　1.早期反应：部分患者服用碘-131一周内出现乏力、纳差、恶心、皮肤瘙痒、甲状腺肿胀等反应，但大都症状轻微，无需特殊处理，几天后可自行消失。个别病情严重者或者服用碘-131后并发感染的患者，应注意防止甲亢危象的发生，一旦出现，按内科治疗甲亢危象的方法处理。

　　2.甲减：碘-131治疗甲亢最主要的并发症，分为早发甲减和晚发甲减。

　　①早发甲减：指碘-131治疗后一年内发生的甲减。发生原因是射线对甲状腺滤泡细胞的直接破坏，与碘给予的碘-131剂量、个体对射线的敏感性有关。目前医学上对早发甲减的发生无法预防和预测，即使采用低剂量碘-131治疗甲亢也不能杜绝早发甲减。碘-131治疗甲亢的主要目的是尽快控制甲亢，而不是避免甲减的发生。发生甲减后及时给予甲状腺素替代治疗，患者可以正常地生长发育和生育，保持正常的生活质量。部分早发甲减患者属暂时性的，可自行恢复。

　　②晚发甲减：指碘-131治疗一年以后发生的甲减，以每年2~3％的比例递增。晚发甲减的发生原因尚不十分清楚，可能与自身免疫功能紊乱有关，与碘-131剂量大小无关。晚发甲减并非碘-131治疗所独有，抗甲状腺药物治疗和外科手术治疗后也可发生甲减。甚至有的GD患者未经任何治疗出现自发性甲减，所以可以认为，甲减是GD病程发展的自然转归之一。

　　无论早发甲减或者晚发甲减，一经发现，都应及时替代治疗。应对患者讲明，大多数早发甲减和所有晚发甲减为永久性甲减，需长期甲状腺素替代治疗，增强患者的依从性。

　　随访

　　一般情况下，患者应于碘-131治疗后3~6月复查，若病情需要可于碘-131治疗后每月复查一次。复查内容包括甲亢症状、体征，FT3、FT4、TSH和血常规。甲亢治愈后随访间隔时间可逐步延长。碘-131治疗成功的可靠标志是甲状腺体积的明显缩小。如果出现甲减，应及时甲状腺素替代治疗。

　　疗效评价

　　1.治疗甲亢的疗效：碘-131治疗后2~3周开始显效，表现为甲亢的症状减轻、甲状腺缩小，体重增加，2~3月后，病情基本得到控制。体征中以甲状腺缩小最明显。大多数GD患者在治疗后3月内甲亢症状基本缓解，半年至两年症状和体征全部消失。碘-131的一次治愈率为50~80％，总有效率在95％以上，复发率为1~4％，无效率2~4％。治愈率与碘-131剂量成正相关，剂量小一次治愈率低，早发甲减发生率低；剂量大则一次治愈率高，早发甲减发生率也高。碘-131治疗需掌握的尺度是，在保证较高治愈率的同时，把早发甲减发生率控制在可以接受的水平。

　　根据GD患者FT3、FT4的变化和临床表现的改善情况，将碘-131治疗甲亢的疗效评价标准分为四种类型。

　　痊愈：患者的甲亢症状和体征完全消失，FT3、FT4和TSH恢复到正常水平。

　　好转：患者的甲亢症状减轻，体征未完全消失，血清FT3、FT4未降至正常范围，或者一度降至正常范围又反弹。

　　无效：患者的甲亢症状和体征无变化或加重，血清FT3、FT4浓度一直高于正常水平。

　　甲减：患者出现甲减症状，血清FT3、FT4低于正常，TSH高于正常水平。

　　2.治疗甲亢并发症的疗效

　　①甲亢性肌病：包括肌无力、周期性瘫痪和重症肌无力。碘-131治愈甲亢后，肌无力或者肌萎缩大多好转或恢复，周期性瘫痪一般不再发作，但碘-131治疗对改善重症肌无力帮助不大。

　　②甲亢性心脏病：其治疗在于控制甲亢，甲亢经碘-131治疗后，房颤自动消失，扩大的心脏逐步恢复正常，心功能逐渐改善。

　　③Graves眼病：又称为甲状腺相关眼病（Graves ophthalmopathy，GO），是GD常见的表现之一。可以是单眼突出，也可以双眼突出。常见的症状有眼内异物感、视物不清、畏光、流泪、复视等。典型的体征包括突眼、眼外肌功能障碍、框周和眼睑水肿眼结膜充血水肿、上睑挛缩和暴露性角膜炎。GO的发病机理尚未完全阐明，可能与促甲状腺激素受体抗体（TRAb）有关。

　　在GD患者中，约有13~45％患GO，大多数患者无症状，无需特殊处理。

　　GO与甲亢既相互独立又互相关联，GO可以发生于甲功正常的患者，也可发生于甲亢治疗后数年的患者，甚至可以发生于甲减患者。有39％的患者与甲亢同时发生，20％发生在甲亢之前，41％发生在甲亢之后。轻度突眼一般在碘-131治疗后3~6月逐步减轻或消失。

　　不伴突眼的甲亢患者，碘-131治疗后诱发突眼的几率很小，甲亢伴突眼的患者，碘-131治疗后大多数恢复正常、好转或者保持稳定，极少数患者突眼加重。碘-131治疗联合应用糖皮质激素，尽早发现甲减，及时甲状腺素替代，可有效防止突眼的发生与加重。

　　④甲亢合并肝功受损：不论是甲亢所致肝功能异常或是甲亢合并其他肝脏疾病（如慢性肝炎、肝硬化），都强调尽早碘-131治疗，即在患者肝功能还没有衰竭到无法承受碘-131治疗之前实施碘-131治疗。甲亢痊愈后，肝功能均有所改善，尤其是甲亢所致肝损改善更为明显。

　　⑤其他：甲亢合并糖尿病患者，碘-131治疗在治愈甲亢的同时，糖尿病可得到改善；甲亢性精神病患者碘-131治疗后，精神症状可得到控制。