内镜超声(endoscopic ultrasound ;EUS)能够实时观察存在于超声影象平面从活检孔伸出的穿刺针，具有精确引导穿刺的能力，使内镜医师能够从事围绕消化管道的病变细针抽吸(fine needle aspiration; FNA)到腹腔神经丛阻滞和胰腺囊肿引流的介入操作，EUS应用重点已从影像分析向介入诊治转移，适应症大大拓宽，以至有人提出“内镜超声不是万能，没有内镜超声万万不能”的观点。近来EUS引导介入三个主要用途是：(1)为组织诊断而做细针穿刺(FNA)，且越来越多的与分子生物分析相结合;(2)通过进入组织的穿刺针精确置入治疗药物;(3)基于EUS引导细针穿刺，导丝通过穿刺针，可以对其他手段不能达到的区域进行内镜介入治疗。本篇介绍目前内镜超声介入应用范围及进展。

　　一、EUS介导细针抽吸

　　EUS-FNA适应症： 食管癌、胰腺肿瘤、腹腔淋巴结、黏膜下病变、非小细胞肺癌、难以解释的纵隔淋巴结/包块、肝脏肿块、左肾上腺包块、腹水、直肠周围淋巴结/包块。

　　从技术上说, EUS或其他检查发现的消化道及其周围占位性病变均可进行EUS-FNA做细胞学检查,但须满足下列条件: EUS能清楚显示病灶;穿刺路径能避开大血管、气管、胸导管等重要结构。若有组织条则可作病理切片,需要时还可作免疫组化、分子生物分析、电镜和/或微生物培养等检查。

　　1、食管癌

　　对于食管癌病人的处理，应先采用正电子射线扫描(positron emission tomography;PET)以及CT检查排除远处转移后再考虑EUS。EUS检查中，食道癌病人淋巴结可显示在纵隔或沿腹腔主动脉旁，如胃左动脉和腹腔干。对没有远处转移的病人，应采用EUS-FNA做局部区域分级。单独EUS诊断恶性淋巴结的敏感性和特异性分别为49-99％和33-99％，EUS-FNA使敏感性和特异性分别增加到85-93％和93-100％。EUS-FNA在探测食管旁及腹腔淋巴结转移方面优于CT扫描，可避免这些病人接受无效手术。CT扫描结合EUS-FNA是最经济的策略并提供较多调整生存质量的信息。一般认为EUS原发食道癌浸润深度分级(T)远比区域淋巴结分级(N)准确，问题在于增大的纵隔淋巴结可能是继发于良性炎症和增生而非肿瘤转移。判断可能为恶性淋巴结不止是直径大于1cm，还包括是否为低回声，边界清楚和圆形。

　　2、胰腺实质病变

　　CT和MRI对胰腺的检查越来越精准，因此采用FNA对胰腺病变活检才是EUS主要适应症。EUS引导FNA长久以来的问题是，有些病例胰腺癌的明确诊断甚至对于富有经验的细胞学家都是挑战。有人采用标本免疫染色检测胰腺癌差异表达的特殊蛋白标志物，用“基因表达连续分析”或SAGE分析法确定了5个标志物：14-3-3sigma, mesothelin, fascin, maspin, 和 CEACAM6。一项初步研究对胰腺腺癌切除标本检测标志物中发现：细胞膜相关14-3-3sigma与胰腺癌明显相关，而在正常胰腺或慢性胰腺炎对照组标本中没有出现。Mesothelin为第二敏感物，22例标本中15例阳性。在FNA抽吸涂片中，30例标本中29例14-3-3sigma阳性，慢性胰腺炎对照组涂片中膜相关14-3-3sigma 没有出现。EUS对小于2cm的胰腺肿瘤比其他影象更敏感，我科数次采用EUS检查发现其他影象检查方法未能发现的胰腺2cm大小肿瘤，并经FNA细胞学证实。对于评估胰腺实质肿瘤，EUS-FNA效果极好，敏感性64C94.7％，特异性97C100％。内镜超声引导下FNA比CT扫描或经皮超声穿刺有两个重要优势：能接近对其他方法取样来说太小的病变;能通过邻近肠壁对胰头病变取样，这部分病变最终被切除，减小了肿瘤经针道种植的风险。

　　3、囊性胰腺病变

　　大约10％的胰腺囊肿病变来源于新生物。由于CT、MRI和EUS的影像诊断对于区分胰腺囊性病变良恶性或癌前病变较困难，确定胰腺囊肿是否需要手术还需更多证据，EUS-FNA可以获取囊液进行液体细胞学以及生化和肿瘤标志物分析。囊肿的EUS-FNA不如胰腺实质病变的准确性高，原因可能是抽取的液体中细胞较少，可通过针道进行细胞刷检提高检出率。囊肿液体癌胚抗原升高比EUS单纯影象或细胞学检查在诊断潜在的恶性粘液囊肿病变更有价值。近来有人探索采用EUS引导注射治疗介质(fine needle injection; FNI)方法试图消除胰腺囊肿，采用EUS-FNA可以安全穿刺入囊性病变，然后用80％酒精冲洗囊腔，并可注入化疗药物。作者认为相对于用盐水，5分钟的酒精冲洗3个月后EUS-FNA复查可使囊肿体积和CEA水平下降25％以上，并能使囊内上皮细胞消失，囊内注射paclitaxel可增强酒精灌注效果。并发症少，主要是腹痛和胰腺炎。

　　4、黏膜下病变

　　虽然EUS可以确定黏膜下病变来源于哪层，但不能准确区分良恶性病变，若大于4cm，不规则的腔外边界，灶性回声和囊性空间则与恶性相关。已证实EUS-FNA增加单纯EUS影象检查的准确性，研究提示单用EUS诊断恶性黏膜下病变准确性为78％，而采用EUS-FNA加免疫组化分析增加到91％。可能新出现的EUS引导下trucut针活检在鉴别良恶性病变方面将起到重要作用。

　　5、腹腔淋巴结

　　内镜超声引导下FNA尤其适用于腹腔内淋巴结诊断，它能观察和从任何靠近肿瘤的淋巴结获得样本。一项大宗单中心研究中腹腔淋巴结EUS-FNA准确性为96％，而胰周淋巴结为77％，EUS-FNA 腹腔淋巴结的诊断准确性似乎高于胰周淋巴结，我院亦采用该法成功检测到靠近腹腔干淋巴结转移性腺癌。

　　6、非小细胞肺癌纵隔分期

　　对于后纵隔肺癌转移，EUS从食道探测分期的方法明显优于其他检查。近期开发了支气管内超声(EBUS)以完成前纵隔检查。EUS联合EUS-FNA以及EBUS 对138例病人中的44例(包括7例小细胞癌和4例淋巴瘤)探察到62个恶性淋巴结，七位病人证实是肉瘤。非小细胞肺癌准确分期对不能手术的患者避免开胸手术极其重要，有经验的医疗机构EUS-FNA评估纵隔淋巴结敏感性、特异性和准确性达90-95％。CT扫描、PET扫描与EUS-FNA比较，EUS-FNA准确性更高。孙思予等对28例邻近食管的肺部占位病变患者采用EUS-FNA评估，敏感性为92％,特异性为100 ％。EUS-FNA对CT扫描认为纵隔正常的病人也重要，Wallace等用EUS-FNA检测69例CT扫描显示没有纵隔肿大淋巴结的病人，其中17例(25％)有恶性纵隔淋巴结。

　　7、不明原因纵隔淋巴结病

　　胸腔CT扫描仍是主要的检查方法，但组织学诊断为治疗计划所必须。一项EUS-FNA对153例不明原因纵隔淋巴结有或没有原发肿瘤的病人研究中，84例病人最终诊断恶性肿瘤，66例为良性病变，敏感性、特异性和准确性分别为92％, 100％ 和 95％。对大多数有肿大纵隔淋巴结的病人EUS-FNA能帮助指导下一步工作和排除更侵入性诊断如胸腔镜或开胸评估的实施。

　　8、肝脏病变或肿瘤转移

　　内镜超声可观察肝左叶和部分肝右叶，EUS-FNA对EUS探测发现的肝脏肿块评估有重要作用。有报道574例有相关病史或怀疑有胃肠或肺肿瘤接受EUS检查的病人中，发现14例可疑肝脏病变，经EUS-FNA证实为肿瘤，而CT仅查出3例。EUS可探测CT不能发现的直径